东坑镇“10·12”一般机械伤害事故调查报告
2019年10月12日晚上23时左右，位于东莞市东坑镇黄麻岭村凤凰南3号的东莞市博韵乐器实业有限公司在生产过程中发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失为人民币83万元。
一、基本情况
（一）事故相关单位和人员情况
1.东莞市博韵乐器实业有限公司（以下简称“博韵公司”）。统一社会信用代码：91441900797772613A;类型：有限责任公司(自然人独资);法定代表人：李东;成立日期：2007年1月31日;登记状态：在营（开业）企业;住所：东莞市东坑镇黄麻岭凤凰南3号;经营范围：生产、销售：打击乐器、乐器配件、乐器架。
2.李东，男，汉族，47岁，户籍地：，身份证号码：。系博韵公司法定代表人。
3.李仁齐，男，汉族，38岁，户籍地：，身份证号码：，2007年入职博韵公司，系生产经理。
4.杨辉，男，汉族，38岁，户籍地：，身份证号码：。2017年3月入职博韵公司，系压铸车间主管。
5.杨金梅，女，汉族，36岁，户籍地：，身份证号码：，2010年3月入职博韵公司，系人事部文员。
6.叶光忠（死者），男，汉族，50岁，户籍地：，身份证号码：，2019年7月入职博韵公司，系压铸车间员工。
（二）安全管理制度及操作规程情况
1.经现场检查与询问，博韵公司已按规定制定安全生产管理档案资料，并要求全体员工遵照执行，其中《压铸机操作注意事项》第二条第c项：经常观察各种仪表读数是否符合工艺要求，设备的运动是否正常，发生异常现象，应按“急停”按钮进行检查，必要时通知维修人员修理。第d项：如合模时遇有故障而停止，需按“合模故障复位”按钮，使其开模，检查并排除故障后，继续工作。第f项：进料有异常时，先关闭压铸机，把安全阀门竖起后再操作。
2.经现场检查与询问，2019年7月26日，博韵公司已对叶光忠进行三级安全教育，并做好书面记录；9月6日，博韵公司对叶光忠进行岗中安全生产知识培训（主要内容：用电安全、用气安全、员工行为安全、设备安全、交通安全和食品安全），并做好书面记录。且压铸车间主管杨辉及公司经理李仁齐证实，博韵公司及压铸车间定期开展安全生产教育。但在调查中发现博韵公司未如实记录对叶光忠进行《压铸机操作规程》及《压铸机操作注意事项》教育和培训的情况。
（三）现场勘察情况
事故现场位于东莞市博韵乐器实业有限公司压铸车间，事故设备DCC160--800冷室压铸机由东莞市益格机电有限公司生产，出厂日期为2019年3月，DCC160--800冷室压铸机主要功能是通过压铸模具内的金属液获得成型的铸件，该设备具有全套随装合格证明及说明书。事故设备设置有独立总电源开关箱和设备控制面板，设备控制面板设有工停开关和紧急断电装置；设备模具冲压部分设置有安全门，安全门上设置有安全联锁装置；设备上多处方位张贴有安全警示标志，并张贴《啤机安全操作规程》和操作说明等
（事故设备见图1；
手拨式安全联锁装置及警示标志见图2；
工停开关和急停开关见图3；
安全门、操作规程及警示标志见图4；
声光报警装置见图5）。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
据事故调查组调阅事发生产车间录像资料及核实：2019年10月12日21时许，叶光忠在东莞市博韵乐器实业有限公司压铸车间内进行压铸机械作业，23时03分许叶光忠绕过压铸机机械手手拨式安全连锁装置靠近压铸机进料口处，不慎被压铸机取料器皿的机械手推入压铸机进料口处（压铸机取料器皿高达500至600摄氏度高温），压铸机警报器报警，公司经理李仁齐听到压铸机发出报警声后赶到现场查看，发现叶光忠身体已被压在压铸机进料口处，李仁齐立即大声呼叫“压铸车间出事了”，并组织协调现场处理工作。压铸车间主管杨辉、公司文员杨金梅等听到呼救声后，立即跑到现场协助处理，并拨打“120”，10多分钟后，120急救车前来抢救，经东坑医院医生现场确认叶光忠已当场死亡。
（二）应急救援情况
2019年10月12日23点32分，东坑应急分局接到东坑镇黄麻岭村委会报告称，位于东莞市东坑镇黄麻岭村凤凰南3号的东莞市博韵乐器实业有限公司在生产过程中发生一起事故。接报后，东坑应急分局相关人员赶赴事故现场进行应急处置救援工作，并组织开展排查事故隐患和事故前期调查工作。东坑应急分局于2019年10月13日按规定完成事故直报工作。相关部门现场部署到位，过程中未造成次生事故。
（三）善后处置工作开展情况
事故发生后，东坑镇政府成立事故善后处理工作领导小组，组织公安、应急、黄麻岭村委会等部门全力做好死者家属安抚工作，博韵公司也积极与死者家属沟通协商善后事宜，并于2019年10月18日与死者家属签订了赔偿协议，目前死者尸体已火化，事故善后工作得到了妥善处理,没有出现由此引发的社会不稳定因素。
经评估，本次事故应急处置及时、有效。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
该事故造成1人死亡。
死者：叶光忠，男，汉族，50岁，户籍地：，身份证号码：，系博韵公司压铸车间员工。根据东坑公安分局出具的《居民死亡医学证明（推断）书》及相关证明等，死亡原因：机械伤害。
（二）直接经济损失
经统计，核定事故直接经济损失为人民币83万元。
四、事故原因和性质
（一）事故现场勘查技术分析
专家对博韵公司事故现场进行了勘查，并就事故经过及博韵公司的安全生产管理情况向该公司相关人员进行了询问和了解，分析可知：
1.叶光忠（死者）在未断开设备电源开关、未打开手拨式安全连锁装置的情况下进入危险区域进行作业。
2.事故设备独立作为一个工作区，未使用防护分隔与该车间其他区域进行了分隔；事故设备机械手与铝锭熔炼炉之间间距约700mm，采用手拨式安全联锁装置作为安全防护（该装置距离地面高约1250mm），作业人员可以通过安全防护装置下方进入到该危险区域；不符合《机械安全安全防护的实施准则》（GB/T30574-2014）7.2.2.1“安装在机械上或危险区的防护装置应确保人员不能从防护装置上部或下部触及到危险区，也不能绕过或穿越防护装置触及到危险区”的相关要求。
（二）直接原因
叶光忠（死者）未按照《压铸机操作注意事项》要求，在未断开设备电源开关及未打开手拨式安全连锁装置的情况下，擅自绕过安全防护装置进入到危险区域作业是导致事故发生的直接原因。
（三）间接原因
博韵公司安全管理落实不到位。对事故设备压铸机机械手作业区域存在的安全防护装置设置不全的事故隐患，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。
（四）相关单位及人员履职情况
1.经现场检查与询问，博韵公司已建立、健全本单位安全生产责任制；已制定安全生产规章制度和操作规程；已建立劳动防护用品发放制度及发放记录；虽组织开展安全生产事故隐患排查，但未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；已组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划及建立书面档案。但在事故调查处理过程中，发现博韵公司对事故设备压铸机机械手作业区域存在的安全防护装置设置不全的事故隐患，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患;教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。
综上，发现博韵公司存在履职不到位的情况。
2.李东，作为博韵公司法定代表人，对博韵公司的安全生产责任制、规章制度、操作规程、安全投入以及教育和培训等工作已落实,并组织制定了一套完备的安全生产管理档案资料，履行了本单位主要负责人的安全生产工作职责。
经调查，发现李东已履职到位。
3.东莞市应急管理局东坑分局（以下简称“东坑应急分局”）。按照《东莞市人民政府关于印发东莞市推进安全生产监管检查（巡查）全覆盖工作方案的通知》（东府[2018]87号）文件要求：镇（街道）安全生产监督管理部门主要对辖区内规模以上企业和重点监管企业落实安全生产全覆盖。村（社区）主要对辖区内规模以下企业和小作坊落实安全生产巡查全覆盖。根据国家经济计划和统计的相关定义，博韵公司属规模以下企业，应由黄麻岭村按属地原则进行日常管理。
2019年以来，东坑应急分局按照年度工作计划对全镇工贸企业坚持日常监督检查与专项整治相结合，一方面，根据企业安全生产状况实施分级监管，认真统筹实施年度监督检查计划，积极推进“双随机”抽查机制，继续完善执法监察标准化建设；另一方面，强化重点监管和专项执法，突出重要时段、重点行业、重点企业和关键部位，抓实执法联合行动、安全生产大检查、专项治理整顿等，2019年9月7日，东坑应急分局执法人员按“双随机”工作计划和要求到博韵公司进行安全生产检查，发现该公司存在3处隐患：打磨工序不符合规范；车间、仓库有部分安全通道阻塞；有部分安全出口指示不明显。执法人员制作了《现场检查记录》（东坑）应急检记[2019]C077号，下发了《责令限期整改指令书》（东坑）应急责改[2019]C077号，要求博韵公司于2019年10月8日前完成整改，2019年10月14日，东坑应急分局执法人员对博韵公司的生产车间、仓库进行复查，相关隐患点已整改完成，实现安全生产隐患闭环管理。
经调查，未发现东坑应急分局存在履职不到位情况。
4.东莞市东坑镇黄麻岭村委会（以下简称“黄麻岭村委会”）。按市人民政府全覆盖工作要求，黄麻岭村负责辖区内规模以下企业的安全生产巡查管理工作。黄麻岭村现有冶金、轻工、纺织、建材等企业40家，2019年，黄麻岭村与40家企业全部签订了《村安全生产责任书》，召开了5次安全消防生产专题会议，组织开展了9次安全演练。组织村安全办人员对辖区40家商贸企业进行了全覆盖检查，共出动检查人员340人次，排查经营单位225家次，排查事故隐患84项，其中已整改事故隐患80项。
2019年以来，黄麻岭村与博韵公司签订了村安全生产责任书；博韵公司参加了黄麻岭村组织的5次安全消防生产会议。根据相关规定，黄麻岭村安全办巡查员于2月26日、5月16日、9月9日对博韵公司进行安全生产消防隐患检查，共下发整改文书6份，发现17处问题，经复查，该公司已按时完成整改，实现安全生产隐患闭环管理。
经调查，未发现黄麻岭村委会存在履职不到位情况。
（五）事故性质
经事故调查组认定，东坑镇“10·12”一般机械伤害事故是一起由于安全主体责任落实不到位，作业人员违规作业而引发的一般生产安全责任事故。
五、对事故责任认定及处理建议
（一）不再追究责任人员
叶光忠（死者）未按照《压铸机操作注意事项》要求，在未断开设备电源开关及未打开压铸机手拨式安全连锁装置的情况下，擅自进入危险区域进行作业，对此次事故负有责任。鉴于其在该起事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
博韵公司安全生产主体责任落实不到位。对事故设备压铸机机械手作业区域存在的安全防护装置设置不全的事故隐患，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，导致事故发生,对此次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。
（三）其它建议
事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否存在民事法律责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
（一）博韵公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，进一步加强安全生产教育、培训力度和督导检查工作，使员工熟练掌握本职岗位的安全生产规章制度和安全操作规程并在工作中贯彻落实，全面增强事故预防和应急处理能力；加强对存在危险因素岗位现场安全管理，并监督、教育从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品；加大安全生产事故隐患排查和治理的力度，并在机械手作业区域加装安全防护装设置。
（二）黄麻岭村委会要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产巡查工作责任，加强对辖区内企业的安全生产管理工作，督促企业进一步建立健全安全生产规章制度，夯实安全生产基础；结合实际，加大安全生产培训和培训力度，提高安全生产巡查人员的业务水平，不断提高安全生产事故隐患排查治理能力。
（三）东坑应急分局要结合此次事故暴露出的问题，认真总结教训，分析企业安全生产监督管理领域存在的突出问题、重点问题等，督促企业牢固树立安全生产主体责任意识，建立健全企业安全生产培训教育机制，开展安全生产培训教育，强化工人的安全意识、责任意识，切实提高工人事故隐患防范能力，防止类似事故再次发生。