光明区光明街道东周社区“10·12”一般坍塌事故调查报告
2019年10月12日9时30分左右，光明区光明街道办事处城中村排水管网接驳改造工程项目工地发生一起土方坍塌事故，造成一人死亡。
一、事故基本情况
（一）事故项目概况
事故工程为光明街道办事处城中村排水管网接驳改造工程EPC项目，项目主要内容：结合已建、在建支管网雨污分流改造工程建设情况，对光明街道办事处23个城中村排水管网展开现状排水管网调查，实施排水管网“进村入户”，完善城中村排水管网，形成各自独立、完整的雨水、污水分流排水系统，项目计划总投资13616万元。
（二）事故发生单位概况
深圳市旭翔建设工程有限公司，经济性质：有限责任公司；住所：深圳市南山区桃源街道塘朗工业区B区15栋401；法定代表人：杨建礼，成立日期：2014年8月21日；统一社会信用代码：914403003119997478；建筑业企业资质证书：证书编号：D344182248,有效期至2022年11月22日,资质类别和等级为施工劳务不分等级；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字【2018】022248，有效期至2021年6月26日。
（三）事故相关单位概况
1、施工总承包单位：深圳市福田建安建设集团有限公司，公司类型：有限责任公司；住所：深圳市福田区新洲南路沙尾工业区金享投资公司1栋厂房6楼北面604房；法定代表人：吴晓斌；成立日期：1993年4月15日；统一社会信用代码：91440300192221712K；建筑业企业资质证书：证书编号：D144066777,有效期至2021年4月8日，资质类别和等级为建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包壹级；证书编号：D244051948，有效期至2021年3月17日，资质类别和等级为建筑装修装饰工程专业承包壹级、地基与基础工程专业承包壹级；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字【2016】021338延，有效期至2019年12月22日。
2、建设单位：深圳市光明区光明街道办事处，是深圳市光明区政府派出机构，住所：深圳市光明新区光明街道光翠路北6号，法定代表人：王崇峰，统一社会信用代码：11440300C17555384R，主要职责：包括贯彻执行党的路线、方针、政策和国家法律、法规以及上级的决定、命令、指示，完成上级部署的工作任务，负责辖区维护社会稳定、社会治安综合治理、司法、应急指挥和处置工作，优化和提升辖区营商环境，规范监管集体经济，参与城市建设和更新改造工作，开展国民经济和社会发展情况调查及统计工作，负责辖区安全生产监管工作等。
3、监理单位：广西中信恒泰工程顾问有限公司，经济性质：有限责任公司；住所：南宁市青秀区云景路69号南宁市轨道交通运营控制中心B楼8层、9层；法定代表人：周仰东；成立日期：1998年05月28日；统一社会信用代码：91450100708730930Q；监理资质：证书编号：E145000582，工程监理综合资质，有效期至2020年6月9日。
（三）相关人员基本情况
1、游某彬，死者，男，深圳市旭翔建设工程有限公司员工。
2、孙某卓，男，深圳市福田建安建设集团有限公司副总经理，项目实际负责人。
3、杨某深，男，深圳市旭翔建设工程有限公司总经理。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年10月12日9时30分左右，在光明区光明街道办事处城中村排水管网接驳改造工程EPC项目东周社区木墩旧村停车场施工作业点，深圳市旭翔建设工程有限公司员工游某彬下到刚开挖尚未做支护措施的沟槽进行土方清理作业时，因沟槽发生局部土方坍塌，致使游某彬胸部以下被压倒失去平衡，头部撞击到地下沟槽砌体受伤（见图1、图2）。事发后，游某彬被送往医院，经抢救无效死亡。
经查：
1、事故现场开挖的沟槽深度约为2m、长约5m、宽度约1.3m，沟槽内土质为松散泥沙、黄泥土块及砖块瓦砾等建筑垃圾回填土。事故沟槽开挖未采取放坡、支护措施，违反施工单位制定的《沟槽开挖专项施工方案》中“（3）当沟槽开挖深度1.0m
2、事故沟槽一侧上端边缘堆放有已开挖的土方，违反了施工单位制定的《施工组织设计》中关于“挖出的土方不得坑边堆放”的相关规定。
（二）事故救援情况
事故发生后，施工单位现场人员组织救援，于上午9时40分拨打了120电话，9时58分救护车抵达事故现场，10时33分游某彬被救护车送至中山七院救治，2019年10月13日凌晨1时51分，游某彬经抢救无效死亡。
（三）事故善后处理情况
2019年10月18日，深圳市旭翔建设工程有限公司与游后彬家属达成协议，并签订《赔偿协议书》。
三、事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者游某彬，男，48岁，身份证住址：重庆市开县义和镇。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1、工人游某彬安全意识淡薄,在事故沟槽未采取任何支护措施的情况下，违规进行沟槽清理作业。
2、挖出的土方堆放在事故沟槽上端未及时清运，槽壁堆载，影响土体稳定性，存在事故隐患。
（二）间接原因
1、深圳市旭翔建设工程有限公司及其主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，未教育和督促从业人员严格执行施工项目的安全生产规章制度和安全操作规程。
2、深圳市福田建安建设集团有限公司及其主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除事故隐患，未对深圳市旭翔建设工程有限公司的安全生产工作进行有效的统一协调、管理。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起因工人违规作业、企业安全管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议
1、深圳市旭翔建设工程有限公司履行安全生产管理职责不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人游后彬在事故沟槽未采取任何支护措施的情况下违规进入沟槽作业的施工现场事故隐患，未教育和督促从业人员严格执行施工项目的安全生产规章制度和安全操作规程，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。
2、深圳市福田建安建设集团有限公司履行安全生产管理职责不到位，未及时督促并消除未按《施工组织设计》及《沟槽开挖专项施工方案》施工、工人违规作业等施工现场事故隐患，未对深圳市旭翔建设工程有限公司的安全生产工作进行有效的统一协调、管理，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十六条第二款的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。
（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议
1、死者游某彬，安全意识淡薄,在事故沟槽未采取支护措施的情况下，违规进行沟槽清理作业，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。
2、深圳市旭翔建设工程有限公司主要负责人杨某深，履行安全管理职责不力,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时发现并消除工人游某彬在事故沟槽未采取任何支护措施的情况下违规进入沟槽作业的施工现场事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定,建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。
3、深圳市福田建安建设集团有限公司主要负责人孙某卓，履行安全管理职责不力,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时发现并消除未按《施工组织设计》及《沟槽开挖专项施工方案》施工、工人违规作业等施工现场事故隐患，对本起事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定,建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。
六、事故防范措施和整改建议
（一）深圳市福田建安建设集团有限公司要吸取本起事故的深刻教训,进一步落实施工总承包企业的安全生产主体责任,加强安全生产管理工作,认真履行施工总包单位安全生产管理职责,对分包单位的安全生产工作要统一协调和管理,定期进行安全检查巡查,发现存在安全隐患及各种安全生产违法违规行为的,应当及时督促相关责任方加以整改。
（二）深圳市旭翔建设工程有限公司要吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:
1、加强作业现场安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,做好对作业人员的专项安全教育培训工作,向作业人员说明现场危险因素、作业安全要求和应急措施。加强劳务人员安全教育培训，严格督促和教育工人熟记本工种安全技术操作规程，学会预防安全事故和应急自救的自我保护措施，遵守安全生产纪律，做到不违章作业。
2、公司主要负责人要认真履行安全管理职责,认真实施事故防范措施,杜绝类似事故再次发生。
3、加大对作业现场的安全隐患排查力度,全面排查各施工作业点是否严格按照审批的专项施工方案进行施工，加强沟槽支护、渣土堆放、临时用电、临边防护、地下管线保护等安全管理重点隐患排查，对查处的隐患及时整改，严防生产安全事故再次发生。
（三）光明街道办事处作为涉事项目的建设单位，要履行好建设单位的安全生产主体责任，对工程施工现场的安全生产工作做好统一协调管理，对安全检查过程中发现的问题，及时督促施工单位进行整改，要深刻吸取本次事故教训，将这一案例作为警示教育题材，加大安全生产宣传教育力度,防范此类事故的再次发生。