吉林某热电有限公司“6.18”外委人员人身伤亡事故调查报告

       2020 年6 月16 日，按照吉林某公司检修周计划安排，外委单位办理“2 号炉2 号磨煤机内部检查维护工作”工作票（工作票号：RJ-02-200102141），工作负责人为外委单位刘某某，工作班成员共3 人。检查维护时发现2 号磨辊骨架油封处漏油，磨辊盘车不动，需对磨辊进行检修。6 月16 日20 时18 分终结该工作票，重新办理了“2 号炉2 号磨煤机磨辊检修”工作票（工作票号：RJ-02-200102144），工作负责人为外委单位刘某某，工作班成员3 人。

       6 月17 日开工后，因工作需要，外委单位又增派5 名人员加入工作组，其中王某（死者）等3 名作业人员临时从外地调入。工作组将2 号磨辊拆下吊运至磨煤机外部零米地面，拆解检查发现磨辊骨架油封磨损，随后对磨辊内部轴承进行放油（润滑油型号：FUCHS CF-B680），放油后采用工业通用清洗剂（清洗剂型号：Q11-25）对轴承室进行清洗。6 月17 日21 时，清洗结束，工作组撤离现场，结束当天工作。

       6 月18 日07 时，工作组更换了润滑油密封胶圈，对磨辊轴承室进行回装，9 时50 分，回装完毕。王某擅自利用现场氧气瓶通过减压阀和橡胶管对磨辊轴承室进行气密性试验。10 时00 分，在充气过程中磨辊轴承室发生爆炸，润滑油密封圈压片炸裂飞出击中王某头部和右手部，致其倒地。王某于11 时经120 急救医务人员鉴定无生命体征

在采用氧气瓶对磨辊轴承室进行气密性试验时，高压氧气与磨辊轴承室内残存的润滑油及清洗剂的挥发气体形成爆炸性混合物，混合物高速气流与磨辊轴承室内壁摩擦产生静电火花，满足了混合物爆炸条件，发生爆炸，润滑油密封圈压片炸裂飞出击中王某头部和右手部。

（1）作业人员王某严重违章，未执行《吉林某公司锅炉检修工艺规程》第125 页22 条C“用压缩气体（氮气）检查磨辊的密封性能”的规定，采用具有危险性的氧气进行气密性试验。

（2）工作票三种人未依规履职尽责，工作票签发人陆某某未能严格审核工作票安全措施，未发现作业安全措施票所列的危险分析不全面。工作负责人刘某某填写作业安全措施票危险分析不全面；未能履行“工作中，督促、指导和检查全体工作班成员是否遵照执行现场安全措施和技术措施”的职责。

（3）作业负责人刘某某没有切实履行监护责任，事故发生时站在几米外整理工具；吉林某公司专业人员陆某某未在现场进行监管，对现场作业情况失察失管，没能及时发现、制止违章行为。

1、修改品质判断逻辑功能块（DQ）代码，检查其他库文件和功能块，条件允许时试验验证其功能。

2、在汽包水位自动调节系统逻辑回路中设置汽包水位、主汽流量信号异常情况下自动退出功能，对其他MCS调节系统进行相应检查及修改。

1.安全生产责任落实不到位。吉林某公司未能深刻吸取近期集团公司外委单位人身事故教训，外委队伍安全管理主体责任落实不到位。外委单位专业技术人员配备不足，管理力量薄弱，临时调配人员担任工作实际负责人，安全生产责任不能有效落实到岗到人。

2.工作票管理不到位，工作票“三种人”未严格履行职责。“2 炉2 号磨煤机2 号磨辊检修”工作票危险因素分析不深入、不全面，未针对磨辊轴承室打压工作环节组织开展风险分析及制定有针对性的防控措施。暴露出工作票签发人未能严格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十七条规定的职责，审核工作票中安全措施和危险点防范措施是否正确和完善；工作负责人未能严格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十八条规定的职责，对作业安全措施票中危险点分析的全面性、控制措施的正确性及有效落实负责。

3.外委人员入厂管理不到位。外委单位临时调配的人员王某（死者）等3 人均不满足吉林某公司《安全教育培训管理制度》第十三条“外来施工人员培训管理，新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24 学时”的规定要求，存在入厂安全教育培训流于形式、安全培训试卷批阅不认真的情况。暴露出吉林某公司维护部培训专责等人在日常对外委人员入厂安全教育把关不严。

4.现场作业监管不到位。6 月18 日07 时至10 时00 分，工作组作业期间，吉林某公司专责监护人未在作业现场进行监护，对现场作业情况失察失管，没能及时发现并制止违章行为。现场监管人员未严格执行吉林某公司《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第三项，“建立工程项目单位及常驻外委队伍包保联系点，确定包保负责人，认真落实安全环保职责”和“包保人员不在场，禁止外委单位班组进行开收工验收、关键施工节点检查等作业”的规定。暴露出吉林某公司日常对外委队伍现场作业监管不严。

5.人身安全风险分析预控不到位。外委单位参加“2 号炉2 号磨煤机磨辊检修”的作业人员，在填写人身安全风险分析预控本时，均没有针对当日进行的作业，评估出爆炸、机械伤害、灼烫等风险。作业人员未严格执行吉林某公司《员工人身安全风险分析预控本使用管理规定》第五条第7 项“确认作业过程风险的要求；吉林某公司检修班长未严格执行第八条，班长在检查工作负责人及班组其他成员进行人身安全风险分析预控后签字确认的规定。吉林某公司专责人员未严格执行吉林某公司《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第三项，“必须有专人每天对人身安全风险分析预控本填写情况进行全面检查”的规定。暴露出吉林某公司相关人员对人身安全风险分析预控工作日常检查及指导不到位。

6.“十必须两严格”规定贯彻执行不到位。吉林某公司未严格执行本单位《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第二项第1 条“严格执行必须有专人在作业前对所有已办理的工作票进行全面审核，认真落实公司两票管理规定相关人员职责”的规定，对工作票中所列人员资质把关不严。现场专责监护人未严格执行吉林某公司《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第三项的规定，未对“2 号炉2 号磨煤机磨辊检修”工作未进行全过程监管

1.开展为期三个月的安全整顿活动。吉林某公司要深刻吸取本次事故的教训，针对本次事故暴露的问题，全面开展排查，严肃整改，堵塞安全生产管理的漏洞。要成立以公司党政一把手为组长的“安全生产整顿活动”领导小组，明确目标，制定方案及措施，确保活动取得实效，迅速扭转当前不利的安全生产局面。活动结束要将整改工作情况报告报送东北公司。