广东某发电公司“11•9”承包商施工人员人身伤亡事故快报

2020年11月9日，咸宁某环保科技有限公司（以下简称“咸宁某公司”）在广东省某发电有限责任公司（以下简称“广东某发电公司”）进行1号炉空预器换热元件冲洗的作业过程中，1名施工人员被高压水枪水柱冲击受伤，经抢救无效死亡。现将该起事故情况快报火电板块各单位，请各单位认真汲取教训，举一反三，消除事故隐患，堵塞安全管理漏洞，坚决杜绝类似安全事件重复发生。

一、简要经过

咸宁某公司承接了广东某发电公司“2020-2021年度全厂空预器、GGH及除雾器水冲洗委外项目”，并签订了合同及安全技术协议，于2020年11月6日上午10:00办理了工作许可手续，工作内容为“1号炉A、B空预器换热元件清洗”。

11月9日7:00左右，咸宁某公司施工人员进入1号炉空预器进行换热元件冲洗作业。9:40左右，施工人员景××被高压水枪水柱冲击造成大腿和腹部受伤，现场作业人员和监护人员立即进行施救，同时拨打120电话，广东某发电公司有关领导和人员立即启动应急预案，并先后赶至现场组织救援工作，同时将伤者送往区人民医院全力抢救。13：00，景××经抢救无效死亡。

二、初步原因分析

经初步调查分析，认为直接原因为景××被高压水枪水柱击中大腿和腹部受伤，经抢救无效死亡。

三、暴露问题

（一）咸宁某公司违反施工方案，擅自将手推小车固定高压喷枪改为手持高压喷枪的作业方式，且未采用规范的手持喷枪。施工方案中列出的“检修流程、工艺质量及质量签证表”，实际未按要求逐条执行并签证确认。

（二）咸宁某公司编制的项目施工方案不符合《高压水射流清洗作业安全规范》（GB 26148-2010），高压喷枪的设置和多枪作业时的防护措施均不符合规范要求。

（三）咸宁某公司施工队伍为临时组建，公司未对施工人员进行充分的安全培训和风险交底，施工人员安全意识和技能严重不足。

（四）广东某发电公司对外包工程组织管理不力，作业方案把关不严，现场作业安全管控力度不足。

四、下一步工作意见及防范措施

（一）各单位各级领导要充分认识到当前安全生产的严峻形势，深刻吸取事故教训，始终把安全生产放在首要位置，切实落实各级人员安全生产责任，将安全生产工作抓细抓实，坚决杜绝安全生产事故发生。

（二）目前正值机组检修和技改工程的高峰期，各单位要加强现场监管，对不执行或不落实已审批的文件包、工艺卡、施工方案等作业指导文件的行为要坚决制止。

（三）各单位要强化规范管理意识，在编制作业指导文件时，应列明适用的安全规程和技术规范，确认文件内容符合规程规范要求，各级管理人员在审批时应进行合规性审查。各单位要立即对高压水清洗作业进行停工自查，确保符合《高压水射流清洗作业安全规范》（GB 26148-2010）方可继续工作。

（四）各单位要严格落实集团公司和股份公司《外包工程安全管理规定》，强化外包工程的全过程管理，特别是项目组织策划、培训教育和反违章管理，确保监管到位。