昆山高新区清风华苑新时代文明实践点装饰工程“9.4”其他伤害事故调查报告
2019年8月30日12时50分左右，位于昆山高新区，在清风华苑新时代文明实践点装饰工程作业过程中发生一起其他伤害事故，造成1名作业人员受伤，经抢救无效于9月4日10时20分左右死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区清风华苑新时代文明实践点装饰工程“9.4”其他伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由昆山市应急管理局局长任组长，昆山高新区规建局副局长、昆山高新区社会事业局副局长、昆山市应急管理局副局长任副组长，组员为昆山市纪委监委、昆山市公安局、昆山市应急管理局、昆山市总工会、昆山高新区规建局、昆山高新区社会事业局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程及协议签订情况
2019年8月9日，昆山市娄江办事处与昆山市富达林装饰设计工程有限公司签订了《建设工程施工合同》，约定由昆山市富达林装饰设计工程有限公司进行清风华苑新时代文明实践点装饰工程，工期90天，总价727498.32元，根据施工图纸，施工总面积为500平方米。根据工作分工昆山市娄江办事处副主任张爱军负责办事处及下属社区项目维修、更新改造工作。昆山市富达林装饰设计工程有限公司项目经理夏某良负责该项目的日常管理工作，郑某龙为该项目安全员。
双方同时签订了《安全管理责任协议书》，明确了部分的安全生产管理职责。
根据《建筑法》、《建筑工程施工许可管理办法》、《住宅室内装饰装修管理办法》第四十四条规定，“工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下，可以不申请办理施工许可证的非住宅装饰装修活动参照本办法执行。”，该项目应办理施工许可证，实际上至事故发生该项目未办理施工许可证。
因该处社区管理用房无产权证（办事处下辖社区管理用房均无产权证），昆山市娄江办事处在7月份要求开发商提供全套社区用房资料，开发商以建设周期长（2005年开工建设，2012年完成分期交付）等原因，提供的材料缺失严重，后赴市档案馆也没有调阅到相关资料。致使该项目无法办理报建等相关建设手续。
8月13日，昆山市富达林装饰设计工程有限公司进场安装围挡以及做好现场施工安全防范措施，14日开始根据设计要求拆除原社区用房地面砖。8月30日，富达林装饰公司水电安装员工在安装水电项目部分工程时发生事故。
（二）事故单位情况
施工单位：昆山市富达林装饰设计工程有限公司是一家有限责任公司，住所：玉山镇城北萧林路150号，法定代表人：沈孝坤，成立日期：2008年8月15日，经营范围：室内装潢、建筑装饰工程设计、施工，建筑装潢材料、五金交电、灯具、金属材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
二、事故经过及应急处置情况
2019年8月30日12时50分左右，清风华苑新时代文明实践点工程正常施工，昆山市富达林装饰设计工程有限公司工人王某国在二楼作业，王某国站立在高度为1.7米的一层移动式脚手架上使用冲击钻在混凝土梁柱上钻孔，作业过程中从脚手架跌落至地面，导致其头部受伤。
事故发生后，王某国被送至昆山市第一人员医院进行救治，于9月4日10时20分左右死亡。
三、监管履职情况
2019年7月22日，昆山市娄江办事处召集了昆山市富达林装饰设计工程有限等单位召开了项目开工前的会议，要求施工单位遵守建设工程安全管理各项规定，各项相关制度上墙，健全安全生产管理制度，配合服从监理的安全生产要求，不得酒后作业和在严禁烟火的场所吸烟。
2019年8月16日，昆山市娄江办事处张某军带人对该项目施工现场进行了安全检查，发现西门入户门未按要求进行封闭，要求于2日内整改完成，小区入户楼梯原地砖不防滑，并告知物业、设计单位落实方案整改。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员
王某国，男，48岁，江苏南通人，身份证号码：320622******343X。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为144.42万元（包括治疗费用、死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。
五、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
王某国在没有防护的情况下，站立在高度为1.7米高的移动式脚手架上使用冲击钻在混凝土梁柱上钻孔时，从脚手架跌落至地面，导致头部受伤后死亡。
（二）间接原因
1.昆山市富达林装饰设计工程有限公司对作业人员的安全培训缺失，未为作业人员配备相应的防护措施及个人安全防护用品。
2.昆山市富达林装饰设计工程有限公司主要负责人沈某坤未履行安全生产管理职责，对该工程的安全生产工作检查、督促不够。
3.昆山市富达林装饰设计工程有限公司项目经理夏某良、安全员郑某龙未对作业人员进行安全培训，作业现场安全管理缺失。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，昆山高新区清风华苑新时代文明实践点装饰工程“9.4”其他伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1.王某国在没有防护的情况下，站立在高度为1.7米高的移动式脚手架上使用冲击钻在混凝土梁柱上钻孔时，从脚手架跌落至地面，导致头部受伤后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于王某国已在事故中死亡，建议不追究王建国相关责任。
2.昆山市富达林装饰设计工程有限公司对作业人员的安全培训缺失，未为作业人员配备相应的防护措施及个人安全防护用品，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市富达林装饰设计工程有限公司处罚款25万的行政处罚。
3.沈某坤，昆山市富达林装饰设计工程有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对该工程的安全生产工作检查、督促不够，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对沈某坤处罚款2018年年收入30%的行政处罚。
4.夏某良，昆山市富达林装饰设计工程有限公司项目经理、郑某龙，安全员，未对作业人员进行安全培训，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。建议昆山市富达林装饰设计工程有限公司对夏某良、郑某龙进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
5.张某军，昆山市娄江办事处副主任，负责办事处及下属社区项目维修、更新改造工作，在未办理施工许可证的情况下即要求开始项目施工，对施工现场的安全工作检查、督促不够。建议昆山市纪委监委对张某军进行调查处理。
6.建议昆山市娄江办事处向昆山高新区管委会作出书面检查，并报事故调查组备案。
七、事故整改和防范措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。昆山市富达林装饰设计工程有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。加强对工程项目的安全管理工作，按规定做作业人员的安全教育培训工作，确保员工掌握必需的安全操作技能。要为作业人员配备相应的防护措施及个人安全防护用品。加强作业现场的安全检查，及时排除事故隐患。要督促作业人员确实按规定佩戴安全防护用品。昆山市娄江办事处要按照相关法律法规要求办理施工许可证后再进行施工，落实发包方的安全管理职责，加强对发包工程作业现场的安全管理。
（二）做好事故警示教育工作。昆山高新区要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，落实安全生产主体责任，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。昆山高新区社会事业局要督促管辖的单位落实好项目发包方的安全生产主体责任，应报建的项目要办理施工许可证后方可施工作业。昆山高新区规建局要加强对辖区类似小型工程的监管力度，强化隐患排查治理，重点检查各类小型工程的施工许可情况，及时发现并处理应报建而未报建的项目，防范类似事故的发生，在项目管理过程中对发现的各类安全生产违法违规行为应及时整改，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。
昆山高新区清风华苑新时代文明实践点
装饰工程“9.4”其他伤害事故调查组
2019年12月3日