张家港市石榴江南院子工程工地“4·24”高处坠落事故调查报告
2019年4月24日12时35分左右，张家港市石榴江南院子工程工地上发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会、冶金园规划建设局等部门立即组成张地2017-B10-A地块石榴江南院子工程工地“4·24”高处坠落事故调查组（以下简称：“4·24”事故调查组），开展事故调查工作。2019年5月13日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。2019年9月16日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2019〕127号）。现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况
1、事故相关单位
①建设单位：苏州新赫房地产开发有限公司（以下简称新赫房地产公司），注册地址张家港市锦丰镇锦绣路3号（江苏扬子江国际冶金工业园）南楼806，法定代表人汤某某，注册资本2118.7563万人民币万人民币，单位类型其他有限责任公司，成立日期：2018年2月6日，经营范围：房地产开发与销售；房地产信息咨询；物业管理；停车场管理服务；自有房屋租赁；会议服务。
②总包单位：江苏省苏中建设集团股份有限公司（以下简称苏中建设公司），注册地址江苏省海安市海安镇中坝南路18号，法定代表人笪某某，注册资本42318万人民币，单位类型股份有限公司(非上市)，成立日期：1992年2月24日，经营范围：工业与民用建筑工程施工，勘察设计，设备安装，室内外装饰，铁路工程建筑、公路工程建筑、桥梁工程建筑、水利工程建筑、市政工程建筑、地基与基础工程、古典园林工程施工。国内贸易。房产、设备的租赁；代购设备。承包境外工程和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣工程、生产及服务的劳务人员（不含海员），承装（修、试）电力设施（承装类五级，限380V以下）。公司取得建筑工程施工总承包特级资质，取得建筑施工安全生产许可证（资质证书和许可证均在有效期内）。
③劳务分包单位：南通顺业建筑劳务有限公司（以下简称顺业劳务公司），注册地址江苏省海安市海安镇中大街13幢301室，法定代表人周某某，注册资本500万人民币，单位类型有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2005年6月30日，经营范围：砌筑作业分包劳务分包一级；木工作业分包劳务分包一级；抹灰作业分包劳务分包不分等级；钢筋作业分包劳务分包一级；混凝土作业分包劳务分包不分等级；脚手架作业分包劳务分包二级；模板作业分包劳务分包一级。公司取得建筑业企业资质证书，取得建筑施工安全生产许可证（资质证书和许可证均在有效期内）。
④监理单位：张家港市华申建设监理咨询有限公司（以下简称华申监理公司），注册地址张家港经济开发区（杨舍镇锦绣花苑12幢102、103室），法定代表人范某某，注册资本300万人民币,单位类型有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2004年3月2日，经营范围：房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；公路工程监理；园林绿化工程监理；工程造价编审；工程招标代理；水利水电工程监理。公司取得工程监理资质证书（证书在有效期内）。
2、建设工程概况
2018年4月10日，新赫房地产公司与华申监理公司签订建设工程监理合同，监理费用212.32614万元。
2018年6月1日，苏中建设公司与顺业劳务公司签订了劳务承包合同。苏中建设公司将张地2017-B10-A地块石榴江南院子项目土建工程（钢筋工程、模板工程、瓦工工程、脚手架工程）的劳务施工发包给顺业劳务公司，合同价为6000万元。双方签订了安全生产管理协议。顺业劳务公司负责提供塔吊司机。顺业公司生产经理唐某某（现场实际负责人）、安全员丁某某、塔吊班组负责人孙某某。
2018年6月9日，新赫房地产公司与苏中建设公司签订《合同协议书》，合同约定新赫房地产公司将张地2017-B10-A地块石榴江南院子总建筑面积约155749.83平方米的工程项目发包给苏中建设公司，合同价为251395295.27元，合同工期为630日，至2019年12月30日竣工。苏中建设公司成立张地2017-B10-A地块石榴江南院子项目部（以下简称石榴院子项目部），项目执行经理刘某某（项目实际负责人）。
3、塔吊设备及人员情况
27号塔吊，型号为QTZ125TM，为苏中建设公司自有产权，塔吊于2018年8月12日经张家港市天宇机械有限公司安装完成，9月26日经张家港市建安工程机械质量检测有限公司验收合格。2019年3月6日经张家港市建安工程机械质量检测有限公司定期安检合格。该塔吊的固定司机为孙某某，其取得塔吊操作资格证。张某某2019年4月24日临时代替孙某某操作该塔吊，无塔吊操作资格证。（经核实：张某某塔吊操作资格证书于2016年10月21日初次领证，有效期至2022年10月20日。2018年10月未复核，证书已被注销。）
二、事故现场勘查情况
事故地点位于张地2017-B10-A地块石榴江南院子工地，苏中建设公司承建的该地块工地有19栋楼，其中9栋洋房，10栋高层。27号塔吊位于编号为27号洋房前，27号洋房已封顶。塔吊总高38米，共安装了12个标准节，每节标准节高2.8米。塔吊司机上下塔吊通道为塔身内部的直爬梯，每一标准节处都设置了休息平台。
塔吊地基地面为水泥地，地面有积水，积水中有一只黑色的鞋子位于塔身内部南侧。塔吊第1节位于27号楼地下室，第1节休息平台上有一只扳手；第3节标准节南侧挂了一块工作牌，工作牌上标有“超重吊装十不吊”和“塔吊安全操作规程”，北侧斜杆上有血迹。
三、事故发生经过和救援处置情况
因张地2017-B10-A号地块石榴江南院子项目工地缺少塔吊司机，张某某联系顺业劳务公司塔吊班组负责人孙某某后于2019年4月19日晚到项目工地报到。20日至23日，孙某某未安排张某某工作，也未将新进塔吊工的情况报告给石榴院子项目部。
4月24日上午6时上班，因27号塔吊司机孙某某请假回家，塔吊班组负责人孙某某安排张某某临时代替孙某某操作27号塔吊，作业前孙某某召集塔吊工开班前会议，上午张某某工作完成后爬下塔吊吃午饭，下午12时30分上班，12时35分左右张某某在攀爬27号塔吊过程中，不慎从第6标准节（高度约16米）坠落至地面受伤，附近工友发现已无意识，头部变形，地面有部分脑组织，唐某、孙某某等在场人员组织将张某某准备拉至海安，13时30分左右途径张皋汽渡时被卡口民警发现后报120，经120急救医生确认张某某已经死亡。
四、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失：156.3万元。死者张某某，男，1958年10月18日出生，塔吊司机，江苏省赣榆县人。
五、当地监管部门履职情况
张地2017-B10-A地块石榴江南院子项目工程于2018年6月11日办理了安全监督备案、施工许可等手续，冶金园规划建设局按照工作程序于2018年6月14日组织建设、监理、施工等单位召开安全监督告知会议，提出安全监督要求，并采取日常巡查和组织专家月度检查的方式对该工程开展安全监管。
冶金园规划建设局分别于2018年8月23日，9月19日，10月30日，11月29日，12月27日每月组织对项目工地开展一次安全专项检查，每次专项检查发现的问题都开具限期整改文书，按时复查隐患整改到位。2019年以来，冶金园规划建设局于3月8日对项目工地组织开展一季度暨复工综合检查，3月26日组织多部门开展联合检查，发现的问题都开具了限期整改文书，督促整改到位。
冶金工业园规划建设局虽开展了多次现场监督检查，但在发现存在较多安全隐患后，未能采取有效措施提高施工单位安全生产主体责任意识，对劳务单位违规作业等情况不掌握，安全生产监管责任落实不到位。
六、企业事故上报和主管部门事故接报情况
2019年4月24日12时35分左右，张地2017-B10-A地块石榴江南院子工地上发生高处坠落事故后，顺业劳务公司唐某未将事故情况上报石榴院子项目部，也未将事故情况上报当地应急管理部门和住建部门。15时30分左右，市应急管理局接到冶金园安全环保局安监科上报的事故情况后，事故调查组相关人员立即赶至事故现场开展调查处理。
七、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
塔吊司机张某某攀爬塔吊直爬梯时，从塔吊直爬梯上不慎坠落至地导致其死亡。
（二）间接原因
1、顺业劳务公司未制定安全生产责任制、未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未严格审查塔吊工操作资格证书，安排无塔吊操作资格证的张某某操作塔吊，未对张某某进行岗前三级安全生产教育和培训。
2、冶金园规划建设局对江南石榴院子项目的监管责任落实不到位。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，张地2017-B10-A地块石榴江南院子工地“4·24”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
八、事故责任人员和责任单位的处理建议
1.顺业劳务公司塔吊司机张某某攀爬塔吊直爬梯，从塔吊直爬梯上不慎坠落至地导致事故，张某某对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。
2.顺业劳务公司主要负责人周某某，未能认真履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。
3.顺业劳务公司生产经理唐某，在事故发生后未将事故情况上报石榴院子项目部和当地应急管理部门、住建部门。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其瞒报事故行为实施行政处罚。
4.项目执行经理刘某某，未认真履行职责，对顺业劳务公司安全生产工作督促、检查不到位，未发现无操作资格证的塔吊工进入工地作业。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。
5.顺业劳务公司未建立安全生产责任制、未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未严格审查塔吊工操作资格证书，安排无塔吊操作资格证的张某某操作塔吊，未对张某某进行岗前三级安全生产教育和培训，对事故发生负有责任。同时顺业劳务公司存在瞒报事故的行为，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对事故责任和瞒报事故情节实施行政处罚。
6.顺业劳务公司安全员丁某某，未对张某某进行岗前三级安全生产教育和培训，对作业现场安全管理不到位。丁某某对事故负有管理责任，建议顺业劳务公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果上报至张家港市应急管理局。
7.顺业劳务公司塔吊班组负责人孙某某，未审查塔吊工操作资格证书，未对张某某组织开展岗前三级安全生产教育和培训，对作业现场安全管理不到位。孙某某对事故负有管理责任，建议顺业劳务公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果上报至张家港市应急管理局。
8.冶金园规划建设局对顺业劳务公司项目工地管理不到位，对事故负有管理责任。建议市纪委市监委对冶金园规划建设局按规定进行处理。
九、事故防范和整改措施
针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：
1.顺业劳务公司必须深刻吸取“4·24”事故教训，严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，全面落实企业安全生产主体责任，建立单位安全生产责任制，制定并严格执行安全生产规章制度和操作规程；严格执行事故上报制度，不得隐瞒不报、谎报、迟报事故。
2.顺业劳务公司要加强事故隐患排查治理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。要设置塔吊攀爬相关安全防护措施，为员工提供必需的个人安全防护用品，并做好现场安全管理工作。
3.顺业劳务公司要严格审查作业人员资格，特别是特种作业人员操作资格证，严禁无证人员上岗作业；加强从业人员岗前和在岗期间安全生产教育和培训，提高安全素质和安全操作技能。
4.冶金园规划建设局必须严格落实属地监管和行业监管责任，加大对在建工地的安全监管力度，采取更加扎实有力的措施，督促施工单位落实安全生产主体责任。
“4·24”高处坠落事故调查组
2019年9月24日