杭州某工程有限公司11.14窒息事故

事故概况：
    2013年11月14日12时30分，区安监局接到市安监局通报，杭州市某燃气公司西部应急气源站外发生一起窒息事故。
    （1）2013年11月14日7时40分左右，某工程公司民工郭某、李某、张1、张2、周某、彭某等6人到西部LNG应急气源站外2处阀门井进行管道通气抽盲板施工，其中郭某带领李某、张1在事发阀门井施工，周某负责带领其余2名民工在另一处阀门井施工。
    （2）8时10分左右，该燃气集团安全管理员赵某、现场监理员胡某在现场告知郭某接到指令，再开始抽盲板施工，随后赵、胡离开了事发现场。
    （3）此时施工管道正处于放散卸压状态，管道内试验所用的压缩空气尚未卸压至常压。郭某未接到抽盲板指令，即指挥没有佩戴防毒面具的民工李某、张某下井作业。李、张下井作业时，直接将管道阀门部分螺栓松开，管道内天然气泄漏后导致李、张2名民工在井下昏厥。
    （4）8时20分左右，郭某发现后，与赶到现场的胡某、赵某及燃气集团员工沈某、王某、钟某等人开展救援。救援人员将张某、李某、周某（周在救援时因上半身探入井内而昏厥）、郭某（郭在救援时，跌入了井内昏厥）救出。
    （5）120赶到后将周某、张某送杭州市第二人民医院，将郭、李送浙江省立同德医院救治，当日10时30分左右郭某经医院抢救无效死亡，周、张两人于11月17日出院，李某于11月26日出院。

事故原因分析：
    （一）直接原因
    郭某现场作业指挥不当，违反《通气抽盲板方案》，在未接到施工指令，未对现场阀门井进行通风换气并检测井下含氧量的情况下，违章指挥未佩戴防毒面具的民工李某、张某下井作业。李某、张某下井后，在未接到燃气集团及监理人员的指令，管道尚处于放散卸压状态的情况下，直接将部分阀门螺栓松开，造成天然气泄漏。天然气泄漏后无法及时通风稀释，导致李、张2名民工在井下昏厥，是造成这起事故发生的直接原因。
    （二）间接原因
    群力市政施工时现场管理混乱，安全生产规章制度和安全操作规程不落实。施工时未安排监护人员监督执行《通气抽盲板方案》及安全操作规程，督促民工佩戴劳动防护用品；未认真履行作业场所在危险因素、防范措施以及事故应急措施情况的告知义务。造成民工安全责任意识淡薄,在操作过程中违规操作,最终导致事故的发生。