绍兴县某化工有限公司5.10中毒窒息事故

事故概况：
    2015年5月10日，滨海工业区某化工有限公司发生一起生产安全事故，造成2人死亡，1人受伤。
    （1）2015年5月初，因市场销售好转，公司决定重新启用已停用了2年多的噻唑车间的10只反应釜，用于红玉和GS大红染料中间体对硝基硫脲（原料之一是对硝基苯胺）的生产。
    （2）10日上午因机修工忙于其他维修任务，而新的搅拌器又影响物料运送，故班组长潘某决定自行更换。因搅拌器较重无法取出，送料工王某就爬到反应釜内欲托起搅拌器，此时另两名送料工杨章某和黄某也一起走过来帮忙，发现王某在反应釜内倒下了，故相继进行入釜施救，也先后倒在釜内。
    （3）事故发生后，公司立即安排人员配戴防毒面具、正压式空气呼吸器入釜救起3名伤员，并急送绍兴市中心医院救治，王某、杨某因伤势过重经抢救无效死亡，黄某生命体症稳定，目前正在救治中。

事故原因分析：
    （一）直接原因
    作业人员违章操作，未佩戴防毒面具入釜操作，吸入对硝基苯胺导致急性中毒，是事故发生的直接原因。
    （二）间接原因
    1、安全管理不到位。该化工有限公司未健全本单位安全生产责任制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除事故隐患，反应釜旁未挂设安全警示标志进行危险性告知，作业现场安全监管不足。
    2、教育培训不全面。公司虽已进行了有限空间作业事故防范体系建设，也对相关作业人员进行了培训教育，但教育面未扩大至所有员工，导致部分员工对在限空间作业危害性认识不足，安全防范不密。
    3、釜内冲洗不彻底。反应釜虽经冲洗，但因对硝基苯胺微溶于冷水，且高毒易升华，而维修人员又未对反应釜进行强制通风，也未打开底部阀门进行自然通风，导致气态对硝基苯胺在釜底积聚。
    4、维修作业不严谨。班组长潘某因机修工忙于其他维修任务且通道又遭堵塞，未严格执行公司关于设备维修保养制度的有关要求而自行维修，导致不熟悉有限空间作业要求的员工入釜操作，造成事故发生。