关于黑龙江某热电厂“9•29”热网管道施工人身伤亡事故的通报

2020 年9 月29 日，黑龙江某热电有限公司（以下简称黑龙江某公司）续建的城市热网管道施工现场发生一起坍塌事故，造成2 名施工人员死亡。按照集团公司有关规定，安全环保监察部组织开展事故调查处理，现将事故有关情况通报如下。

一、事故发生经过、报告及处置情况

（一）事故发生经过及救援情况

2020 年初，黑龙江某公司热网增容工程受疫情影响未能复工，同时政府取消了原定的管廊规划，热网管道更改为直埋敷设。2020 年7 月21日该项目复工，至8 月30 日敷设完成880 米主管道，施工至哈南十三路与第八大道热网主管线环接处时，因附近一住户阻工被迫中断施工。

9 月29 日9 时30 分左右，施工单位组织人员进入现场，地方街道办及执法局等部门到场协调，施工人员开始场地清理、平整工作。下午17时左右，施工单位2 台钩机先后运抵现场，在未报告热力公司、监理单位的情况下，组织连夜开挖沟槽。期间该住户不断阻工，施工单位安排专人疏导、劝离，作业间断推进。

至22 时左右，钩机已开挖出宽8.4m、深6.9m，东西走向长约40 米的沟槽，沟槽西侧挖至已铺设供热管道接口位置，钩机停止作业，施工单位安排4 人下至沟槽底部，使用铁锨清理管头周边及底部施焊作业面。约22 时50 分，人工清理作业即将完成，沟槽南侧回填边坡突然失稳，继而上方弃土发生坍塌，弃土将靠近南侧2 名施工人员完全掩埋，北侧2 名施工人员被埋至膝盖部位。

（二）事故报告及处置情况

事故发生后，施工单位立即将沟槽底部北侧2 名施工人员挖出，指挥钩机用挖斗挡住南侧弃土，组织人员抢挖被弃土完全掩埋的另外2 名施工人员。因南侧弃土不断向下塌落，施工单位随即拨打119、110、120报警并求援。9 月30 日04 时50 分，2 名被完全掩埋人员先后被救出，经医生确认已无生命体征。

黑龙江某公司在接到报告后立即启动应急工作，分工负责人员救治、现场保护等工作，按规定向东北公司、集团公司逐级上报事故相关情况。集团公司安环部会同电力部，组织相关专家赶赴现场，成立事故调查组，开展事故调查。

二、事故原因

（一）直接原因

施工人员进行沟槽底部清理作业时，沟槽回填位置边坡土体失稳造成上部堆积弃土坍塌，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 违规分包、以包代管。一是热力公司与核电工程公司签订的承包合同金额为2573 万元，包括“第八大道热网工程”等16 项工程项目，核电工程公司与某公司签订的分包合同金额达2506 万元，工程项目基本一致，签订分包合同事项未向业主备案，涉嫌违规分包。二是核电工程公司以包代管。经调查，核电工程公司项目经理、执行项目经理未到现场履职，不掌握工程进度，未能提供组织协调本项目工作的相关记录。

2. 擅自开工、躲避监管。一是施工单位9 月29 日复工未向业主履行开工申请，开挖沟槽工作未向业主申请办理工作票手续。二是开挖超过5 米的深基坑，未按照国家住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》开展专家评估论证，未通知监理单位进行旁站监护。

3. 违章作业、侥幸抢工。一是施工单位为避免住户阻工，连夜抢挖沟槽，未对钩机司机和施工人员进行安全技术交底，施工人员不了解上次工程进度、开挖宽度等土建专业数据。二是开挖沟槽工作未按照施工技术方案执行，未将8 月30 日回填的松软土质全部挖出，基坑实际放坡系数仅为0.3（应为0.75），基坑挖出的弃土违规堆放在基坑南侧，距离基坑边缘仅0.4 米（应大于1 米），堆积高度达4.6 米（应不大于1.5 米），各项数据均超过土建施工规范要求。

三、暴露问题

（一）热网项目工程管理体制机制不健全。热力公司原为独立法人子公司，2017 年8 月因落实体制改革要求改为分公司，业务范围、组织结构、岗位设置并未进行相应调整，基本延续原管理模式，承担市场营销、安全生产、基建技改等职能，人员职责中仍包含物资采购、基建管理、续建工程等工作，各级人员岗位安全生产责任制仍按照独立生产经营单位职责照搬、照抄。在本次事故工程项目中，热力公司未建立项目管理组织机构，未建立定期会议、隐患排查整改等工作机制，未对施工现场制定必要的管理流程。人员配置不满足工程管理需要，仅安排一名工程主管办理工作票进行现场管控，不能及时有效掌握现场施工安全状况，对本公司及黑龙江某公司发现的重大安全隐患未能跟踪施工单位落实整改。

（二）热力公司未有效落实安全主体责任。热力公司部门及人员责任制中明确有基建工程管理责任，相关人员在复工审批单、施工方案报审表中履行审查签字、开工许可程序，但相关部门及人员未对该工程项目进行合规性检查，未能及时发现核电工程公司违规分包事实，未认真查验施工单位现场负责人工作资质，各级安全生产管理人员无现场检查记录。本工程施工人员无体检证明、未缴纳工伤或意外伤害保险，热力公司对上述问题仅开具一张《整改通知单》，施工单位违规用工情况未得到有效纠正。热力公司未将外委人员等同正式员工进行管理，未开展日常安全教育，入厂安全教育培训流于形式，班组级安全教育由外委单位自行组织，三级安全培训试卷阅卷评分不认真。

（三）施工安全技术措施未得到有效落实。经事故现场勘查，7 月21日热网沟槽开挖的放坡系数为0.46，9 月29 日热网沟槽开挖的放坡系数为0.3，间隔2 个月的两次土建作业均不符合《施工方案》的要求。《施工方案》所列“站班会”、“安全例会”、“每周安全检查”、“深基坑土方施工措施”、“事故风险监测”等安全工作要求，在施工现场均未得到落实。7 月22 日黑龙江某公司对第八大道热网施工现场进行安全检查，发出的《整改通知单》第六条内容为“土方堆放的位置与基坑边缘的距离过近，且无相应的防坍塌措施”，7 月26 日热力公司通过《整改反馈单》回复为“土方堆放的位置与基坑边缘的距离已加大，已采取相应的防坍塌措施”，但实际该项隐患始终未能完全整改。

（四）黑龙江某公司安全监管存在死角。黑龙江某公司未将热力公司与其他二级单位一样实施监督管理，未履行热网增容工程合同及外委单位、监理单位及人员信息的审查备案手续，未对施工人员开展厂级安全教育。黑龙江某公司制定的《外委队伍安全管理工作“十必须”分解表》未涵盖热力公司相关部门及人员。目前仍未建成人脸识别系统，制订的《重要作业面监督检查卡》仅包含“发电机、汽轮机本体检修工作”等4 项高风险作业，未涵盖热力公司相关工程项目。

（五）监理单位未严格履职尽责。监理单位没有严格按照《监理合同》开展工作，未建立有效的工作机制，联系协调工作主要通过电话沟通，总监、专监均不能及时掌握本项目工程进度，未能根据实际工程进度修订监理计划，未能对深基坑开挖进行节点控制和旁站监理。监理单位不掌握施工单位信息，未认真核对承包单位、分包单位及人员资质，没有及时发现和纠正违规分包情况。

四、责任认定及处理

经调查认定，该事故是一起由于承包单位违规分包，施工单位擅自施工、违章作业，导致2 人死亡的非责任A 类一般事故。

根据《集团生产安全事故调查处理规定》、《集团职工违规违纪处理办法》及施工合同相关规定，对事故单位及相关责任人提出如下处理意见。

（一）事故责任单位

1. 河南省某建设有限公司。现场安全管理不到位，未按照施工方案组织施工，擅自开工，躲避监管，违章作业，侥幸抢工，对本次事故负直接责任。责成核电工程有限公司对其清退出场，集团公司按照《供应商失信行为管理实施细则（试行）》进行处置，由集团公司物资与采购监管部履行处置程序。

2. 核电工程有限公司。违反工程合同及安全协议，违规分包、以包代管，未实际履行施工作业现场安全管理责任，其违规分包单位擅自开工、违章作业，对本次事故负全部责任。责成黑龙江某公司根据合同及安全协议相关条款进行追责处罚，集团公司按照《供应商失信行为管理实施细则（试行）》进行处置，由集团公司物资与采购监管部履行处置程序。

3. 某工程管理咨询有限公司。未认真核对承包单位、分包单位及人员资质，没有及时发现和纠正违规分包情况，监理工作履职不到位，负管理责任。责成黑龙江某公司根据合同相关条款进行追责处罚。

（二）相关责任人

该起事故暴露出黑龙江某公司“三管三必须”责任不落实，安全管理存在盲区死角，热力公司热网项目工程管理机制不健全，人员配置不满足工程管理实际要求，为事故发生埋下隐患。经事故调查与责任认定，建议对本次事故相关责任人进行追责处理（详见事故调查报告）。根据干部管理权限，由东北公司、黑龙江某公司分别对相关责任人员履行问责处罚程序。

五、工作要求

（一）堵塞安全生产管理漏洞。各有关子分公司、基层企业要认真学习本次事故通报，查找生产经营各业务领域中是否存在体制机制脱离实际，管理界限不清、安全职责不清、工作标准不清等问题，重点排查非生产类、生产区域以外、厂房围墙以外的外委项目安全管理是否符合集团公司安全管理制度要求，项目风险是否可控在控。

（二）落实安全生产管理责任。各有关子分公司、基层企业要严格执行“三管三必须”，重点厘清本单位运行维护、热力生产经营、小型基建、港口码头、燃煤倒运、固废销运、危险化学品运输及储存等生产经营各业务领域的安全管理责任，明确各分管负责人职责，制定可执行、有针对性的安全生产责任清单，对照责任清单执行“失职追责、尽职免责”。

（三）有效管控外委人员。集团公司各基层企业必须在年内建成人脸识别系统，有效管控外委人员入厂、变更、离厂情况。

在生产区域以外工作或暂不具备人脸识别管控手段的，须在安全教育培训合格后，为外委人员发放上岗证。作业现场应随时掌握外委人员入场数量、岗位、工种等信息，相关管理人员应将核对外委人员信息作为现场管控的主要工作内容之一，杜绝未经培训、超龄、未经体检、无保险的临时人员加入工作。

（四）杜绝非法转包、违规分包。各基层企业要严格编制招标文件，明确提出工程项目安全管理标准要求，合同中必须明确分包管理要求，严禁将主体工程转包。项目管理单位在外委工程开工前后要重点核查承包单位、分包单位资质、项目管理人员等是否符合合同约定，对挂靠资质、实际到厂人员与投标文件不一致等情况要早发现、早处置。

（五）全面开展工程现场安全风险评估。当前正处基建工程施工高峰，工期、人员、设备等压力增大，各有关子分公司针对目前在建项目实际，立即组织开展一次安全风险评估。重点是现场作业、项目管理、监理人员素质能力是否符合工程要求，作业文件是否全面、准确并得到严格执行，现场安全管理责任是否压实，安全监管是否覆盖到位，现场应急处置是否结合实际、应知应会。根据评估结果，落实整改，加强组织协调，合理组织施工，坚决守住安全生产红线。