某钢厂“12·26”起重伤害致1人死亡事故！

12月26日下午17：52分，在位于张湾区西城经济开发区的十堰福堰钢铁有限公司成品库26#10吨起重机（行车）平台，发生一起一般起重伤害事故，导致1人死亡。截至目前，直接经济损失达132万元（不包含事故处罚）。

事故调查组由区政府办、区总工会、区应急管理局、区市场监督管理局、市公安局张湾区分局、区科经局和西城经济开发区等单位有关人员组成，并邀请区检察院派员参加事故调查工作，同时邀请区纪委（监委）参与事故相关党纪、政纪责任追究处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因以及人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一)事故发生单位基本情况

十堰福堰钢铁有限公司（以下简称“福堰钢铁公司”），成立于2003年6月25日，营业期限到2023年6月24日，住所：十堰市西城路2号，经营范围：线材、变型钢筋冶炼、加工、销售。

经查，十堰福堰钢铁有限公司现有从业人员326人，2019年，福堰钢铁公司下发《关于调整十堰福堰钢铁有限公司各部门安全生产职责的通知》（十福[2019]01号）及《关于确定安全管理部门及专职安全管理人员的通知》（十福[2019]04号），明确了公司各部门人员安全生产职责、安全生产管理归口部门、专职安全生产管理员。总经理王天平履行企业安全生产第一责任人职责，对本公司安全生产工作负全面责任；副总经理郑玉莺负责厂内生产安全；副总经理王天华负责销售方面的安全。车间主任郑依钦俤、陈元喜、杨建新、陈宝宾负责车间日常生产过程中异常情况处置，设施设备、人员协调、生产流程、工作安排、生产安全等；安环部为公司专职安全生产管理归口部门，专职安全生产管理员徐宗前、李春敏、万进负责公司日常的安全生产管理工作。公司总经理王天平、分管生产安全的副总经理郑玉莺和3名专职安全生产管理人员均取得安全生产培训合格证书，证书均在有效期内。

（二）事故发生现场有关设施设备情况

事故发生地点位于十堰市西城路2号十堰福堰钢铁有限公司装运钢材的成品库，编号为26#10吨起重机械设备（行车）的小车平台设备转轴处。

该成品库编号为26#10吨的起重设备桥（门）式起重机，名称为通用桥式起重机，型号为：QD10t—19.5m，使用地点为成品库。该起重机的制造日期为2003年3月3日，由河南重工起重机有限公司制造。设备注册代码：41104203002009040031，额定起重量为10吨，跨度为19.5米，起升高度为9米。2018年3月27日经湖北特种设备检验检测研究院检验合格，下次检验日期为2020年3月。事故发生时，该起重机处于检验有效期之内运行。运行状况正常。

（三）事故成品库工作流程

福堰钢铁公司成品库采用二班轮班制，实行白班（早07:00——晚19:00）和夜班（晚19:00——早07:00）两班制。事故发生在白班组的工作时间，操作工1人，装卸工2人，现场安全管理人员1人。

起重机械设备操作人员负责吊装（钢筋）货物。

装卸工负责将钢筋捆好后挂在起重设备吊钩上，协助行车工将起吊的钢筋装卸到货车上。

（四）事故现场作业人员情况

事故发生现场有3名人员在场。一是当班起重机械设备（行车）操作员工张宏菊，持有特种设备作业人员证2017年7月3日到期，证件号码：422626197310251525。2019年12月26日，受公司安排，在成品库车间发货（发货就是用起重设备往货车上吊运钢筋）。二是装卸员工两名。高勋贵，2019年6月到十堰福堰钢铁有限公司上班，从事装卸工作；王振娃（死者），2004年到十堰福堰钢铁有限公司成品库上班，与公司签订有正式合同，一直从事装卸工作，所在岗位为装卸工。两人主要负责装卸，将钢筋捆好后挂在起重设备吊钩上。

（五）行业和属地监管情况

区市场监督管理局，成立于2019年3月26日，是区政府正科级工作部门，其职责之一：负责特种设备安全监督管理，综合管理特种设备安全监察、监督，监督检查高耗能特种设备节能标准和锅炉环境保护标准的执行。根据《区委办公室 区政府办公室关于印发<十堰市张湾区市场监督管理局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（张办文〔2019〕44号），下设办公室、执法稽查股、信用监督管理股、反不正当竞争股、特种设备安全监察股等14个股室和汉江、车城、红卫、花果、柏林等8个基层所。其中，特种设备安全监察股职责：负责拟定特种设备安全有关制度、措施并监督实施，监督检查特种设备生产、经营、使用、检验检测和进出口，以及相关设备节能标准、环保标准的执行；依规组织调查处理特种设备事故，并进行综合统计和风险隐患分析研判，指导、协助查处相关重大违法行为。

2019年6月1日，区市场监督管理局印发《2019年度特种设备日常监督检查计划》，明确“按照属地管理的原则，各市场监管所负责组织实施本辖区内特种设备生产、经营、使用单位的日常监督检查，做好本辖区特种设备信息台账，及时更新上报特种设备档案，全覆盖检查到位，消除隐患事故，确保特种设备安全运行”，区市场监督管理柏林所负责十堰福堰钢铁有限公司特种设备的日常监督检查。

经查，区市场监督管理局柏林所工作人员王峰、徐辉于2019年9月26日在对十堰福堰钢铁有限公司特种设备使用情况进行抽查检查时，发现“现场检查10号起重机（10吨）操作人员陈双连，无操作证进行现场操作（已考试合格，操作证正在办理中）”，并下达特种设备现场安全监督检查记录（0009127），但未及时督促该企业整改消除事故隐患。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

12月26日下午17点52分，十堰福堰钢铁有限公司成品库白班组装卸工人王振娃、高勋贵将钢筋捆好后挂在起重机设备（行车）吊钩上，起重机设备（行车）操作员张宏菊准备起吊时发现起重机起重小车上定滑轮钢丝绳脱槽，张宏菊正准备给值班主管杨文平打电话安排维修人员过来检修，王振娃自行上行车平台（行车平台离地面高度为10.56米），拆除电动机传动轴上的防护罩进行检查，并让高勋贵在下面把钢丝绳往上提，自己勾拉钢丝绳使其归位。王振娃在拨动钢丝绳回位后，未将电动机传动轴上的防护罩安装归位，便示意行车工张宏菊启动起升机构，行车工稍稍启动了起升机构等待王振娃反馈。约17时58分，张宏菊听到地面装卸工高勋贵喊地上有血，立即关闭设备电源，上行车平台查看情况，发现王振娃俯身倒在电动机传动轴和主卷扬卷筒之间且已昏迷，手套和血迹坠落地面。

（二）信息报告情况

12月26日17时59分，行车工张宏菊通过电话向轧钢车间主任陈宝宾报告事故；

18时05分，陈宝宾向公司副总经理郑玉莺报告事故；

18时10分，公司将王振娃送至国药东风花果医院抢救；

21时30分，王振娃经抢救无效死亡；

22时许左右，西城经济开发区接到福堰钢铁公司事故报告；

22时30分，区应急局接西城经济开发区电话事故报告，并迅速赶往现场进行核查；

27日0点，区应急局将事故快报分别传真报告市应急局、区委办、区政府办、区维稳办、区纪委。

（三）应急救援和善后处置情况

事故发生后，行车工张宏菊听到地面的装卸工高勋贵喊叫立即停车，快速到行车平台上查看，发现王振娃已昏迷，立即给车间主任陈宝宾电话报告，约18时02分，陈宝宾又叫来电工杨涛、安学常等人赶到现场将王振娃抬下来，用福堰钢铁公司车辆送到国药（东风）花果医院抢救，后经医院抢救于12月26日21时30分无效死亡，死亡原因为闭合性颅脑损伤。

12月28日，十堰福堰钢铁有限公司作为用人单位，与死者家属就赔偿事项达成一致意见，并签订了《工伤事故赔偿协议书》，公司一次性补偿死者家属共计130万元。28日下午，福堰钢铁安排车辆将死者遗体送至老家，死者于12月30日安葬，善后处理完毕，善后处理期间死者家属情绪稳定，对处理结果无异议。

（四）事故伤亡人员及直接经济损失情况

王振娃，男，汉族，52岁，户籍地址：湖北省郧县梅铺镇高沟村5组。王振娃自2018年3月17日至死亡前，系十堰福堰钢铁有限公司员工，签订有正式合同，从事装卸工岗位。

事故直接经济损失132万元（不包含事故处罚）。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

王振娃安全意识淡薄，在不具备起重机械设备检维修资质的情况下，违规进入行车上小车平台进行检维修，并违章指挥行车操作工张宏菊启动起升机构，导致其所穿中长棉衣左侧下摆被行车小车高速旋转的传动轴上的螺丝挂住并被转轴带倒，头部和左前臂快速撞上主卷扬卷筒，俯身倒在电动机传动轴和主卷扬卷筒之间，其后又导致左胸部和头部受到机械挤压和撞击，送医救治无效后死亡。

（二）管理原因

1.十堰福堰钢铁有限公司，未严格落实安全管理责任。一是未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查和消除安全隐患[①]，使用未持有效特种设备操作证的人员从事起重机械设备操作；二是未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程[②]，起重机（行车）操作人员和装卸工未严格落实福堰钢铁公司《设备设施的检修、维护、保养管理制度》、《行车维修安全操作规程》等规章制度和操作规程。

2.区市场监督管理局落实督促企业隐患排查整改责任不到位。作为特种设备安全监督管理的部门，未严格执行《2019年度特种设备日常监督检查计划》，未采取有效措施督促福堰钢铁公司消除安全隐患，监督企业落实隐患排查治理不彻底、不到位。在发现福堰钢铁有限公司起重机操作人员无证上岗作业问题并下达监察指令书要求立即整改后，未对福堰钢铁整改情况进行复查，督促隐患治理整改到位[③]。

（三）事故性质

经调查认定，十堰福堰钢铁有限公司“12·26”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员处理建议

1.建议免于追究责任的人员

王振娃，安全意识淡薄，不具备起重机械设备检维修资质且未着工作服的情况下，违规进入起重机械上小车平台进行检修，并违章指挥起重机操作人员启动起重机起升机构，导致其被电动机传动轴带倒，左胸部和头部受到机械挤压和撞击，送医救治无效死亡，对此次事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员

王天平，男，十堰福堰钢铁有限公司总经理、“福堰钢铁公司安委会”主任，对公司的安全生产工作全面负责。未依法履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，建议依据《安全生产法》等相关法律法规由张湾区应急管理局对其给予行政处罚。

3. 建议事故单位追究责任的人员

（1）郑玉莺，男，十堰福堰钢铁有限公司副总经理，分管安全生产工作，未有效督促公司相关部门履行安全生产监管职责，督促下级落实安全生产管理责任制不到位，组织开展安全生产隐患排查不力，未及时发现并采取措施纠正特种设备操作人员未持证上岗的情况，对事故发生负有领导责任。建议十堰福堰钢铁有限公司按照企业内部有关规定予以责任追究。

（2）徐宗前，男，中共党员，十堰福堰钢铁有限公司安环部部长、专职安全生产管理员，负责公司日常的安全生产管理工作。对轧钢车间起重安全作业监督检查不细致，导致未持有效特种设备操作证的人员从事起重机械设备操作的严重违规现象长期存在，对事故发生负有直接领导责任。建议十堰福堰钢铁有限公司按照企业内部有关规定予以责任追究。

（3）陈宝宾，男，十堰福堰钢铁有限公司轧钢车间主任、福堰钢铁公司安委会成员，负责轧钢车间设施设备、人员协调、生产流程、工作安排、生产安全等职责，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促现场起重作业人员严格遵守执行起重安全技术操作规程，安排未持有效特种设备操作证的人员从事起重机械设备操作，对事故发生负有直接领导责任。建议十堰福堰钢铁有限公司按照企业内部有关规定予以责任追究。

（4）杨文平，男，十堰福堰钢铁有限公司轧钢车间值班主管，负责轧钢车间的安全调度指挥。未认真履行安全生产管理职责，未有效监督、检查现场作业人员严格执行有关起重安全作业法规及安全操作规程，对事故发生负有直接管理责任。建议十堰福堰钢铁有限公司按照企业内部有关规定予以责任追究。

（5）张宏菊，女，十堰福堰钢铁有限公司天车工，负责26#当班行车的操作。在行车出现故障后，虽然对违规进入起重机械上小车平台进行检修的王振娃进行了劝阻，但是未严格执行起重机械设备操作规程，在王振娃违规进行检修作业时仍然盲目听从指挥操作行车，对事故发生负有责任。建议十堰福堰钢铁有限公司按照企业内部有关规定予以责任追究。

4.建议给予问责的人员

王峰，男，中共党员，区市场监督管理局柏林所牵头人。在发现福堰钢铁有限公司起重机操作人员无证上岗作业问题并下达监察指令书要求立即整改后，未对福堰钢铁公司整改情况进行复查，督促隐患治理整改到位，存在工作履责不力的情况，建议由区市场监督管理局党组对其进行工作约谈。

以上人员，在检察机关调查中如涉及失职渎职犯罪的，由检察机关依法追究法律责任，待司法机关作出处理后，依据有关法律法规，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

十堰福堰钢铁有限公司，履行生产经营单位安全生产主体责任不到位，对此次事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》等有关法律法规由张湾区应急管理局对其予以行政处罚。

（三）对政府相关部门的追责建议

    区市场监督管理局，督促企业落实隐患排查治理不彻底，建议责令其向张湾区人民政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

本次事故暴露出有关企业、政府有关监管部门落实国家法律法规不严、安全生产责任不落实不到位的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步落实国家、省、市、区关于安全生产工作的要求，提出如下防范措施：

（一）十堰福堰钢铁有限公司要针对本次事故举一反三，严格按照《安全生产法》、《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等法律法规, 全面认真开展隐患排查治理，定期开展应急救援演练，坚决遏制此类事故再次发生。一是要加强安全生产教育培训力度，严把入职员工的培训考核关，确保员工对岗位操作规程及相关安全注意事项应知应会；二是严格落实起重机械等特种设备操作人员持证上岗制度，并按照《起重作业安全操作规程》进行严格安全管理，杜绝无关人员擅自登上起重机和起重机故障排除；三是要健全特种设备的使用、维修、保养、交接等相关规章制度，严格实施日常考核；四是加强安全管理责任制；五是增强全员安全意识，加强自我防护。

（二）区市场监督管理局要进一步加强特种设备生产(包括设计、制造、安装、改造、修理)、经营、使用、检验、检测和特种设备安全的监督管理工作。严守安全生产红线意识，要深刻吸取近年来特种设备领域生产安全事故教训，切实提高思想认识，紧绷安全生产弦，树牢安全生产底线思维，要严格督促安全监管人员切实履行安全监管职责，规范执法程序，按照“谁主管谁负责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步督促企业落实安全生产主体责任，坚决防范和遏制安全生产事故发生。