【事故报告-中毒】上海市浦东新区惠南镇东飞服装店“1.7”中毒死亡事故调查报告

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2019年1月7日上午,浦东新区惠南镇东门大街388号上海市浦东新区惠南镇东飞服装店(以下简称:惠南东飞服装店)内发生一起一氧化碳中毒事故,造成2人经抢救无效死亡,1人重度中毒昏迷,1人中度中毒,1人轻度中毒,另有6名消防员和3 名民警在救援处置过程中轻度中毒。

一、基本情况
(一)单位基本情况
惠南东飞服装店,注册号:310115601730774;注册日期:2016年07月06日;经营场所:浦东新区惠南镇东门大街388号1层;经营者:刘广才;单位类型:个体工商户;经营范围:经营范围:服装的零售。
(二)房屋租赁情况
惠南镇东门大街388号为两层临街商铺,产权登记所有人为俞翠芳、张弛东,产权面积127.67平方米。
2016年6月24日,俞翠芳与刘广才签订房屋租赁合同,合同约定租赁期限为2016年7月4日至2021年7月10日,租赁经营范围为服装百货。
(三)人员及经营关系情况
1.刘广才,男,38岁,江苏省阜宁县人,惠南东飞服装店经营者。其名下在上海、江苏有6家各自独立注册的东飞服装店,仓库设在常熟市(未注册过公司)。惠南东飞服装店日常委托店长陆金翠负责经营管理。
2.陆金翠,女,23岁,江苏省滨海县人,惠南东飞服装店店长。系刘广才招聘,并签有合作协议。负责惠南东飞服装店的日常管理以及每日上报经营账目。自行招聘张正梅、金益敏、朱建影3名店员,每月制作店员工资表,交刘广才审核后,由刘广才妻子叶爱萍转账给陆金翠,并由其负责发放。
3.孙文龙,男,34岁,江苏省阜宁县人,刘广才表弟。与惠南东飞服装店没有劳动合同关系,平时在常熟市,负责帮忙打理刘广才各服装店的维修及杂务,由刘广才直接每月支付工资。
4.黄文兵,男,34岁,江苏省阜宁县人,与刘广才同村。与惠南东飞服装店没有劳动合同关系,平时在常熟市,负责仓库配货,偶尔负责送货,由刘广才直接每月支付工资。
(四)安全管理情况
惠南东飞服装店未提供安全管理制度和安全教育培训记录。
现场使用的汽油发电机系临时购买,没有制定相应的安全使用管理规定。相关人员完全不知晓汽油发电机使用的注意事项和危险危害因素。孙文龙、黄文兵无电工作业特种作业操作证。
二、事故发生经过和救援情况
(一)事故发生经过
2019年1月3日,浦东供电公司向惠南镇东门步行街部分区域的小区物业、居民委员会以及惠南东飞服装店等经营用户书面送达停电通告,告知因电气设备检修,定于2019年1月7日6时30分至18时暂停供电。
1月6日上午,惠南东飞服装店店长陆金翠联系孙文龙,告知1月7日服装店所在区域将停电一天,届时将无法开门营业。孙文龙随后致电刘广才,告知停电事宜。因停业一天损失较大,在刘广才授意下,当日上午,孙文龙到常熟市虞山镇一五金市场购买了一台“雅马哈”汽油发电机。后孙文龙试图在常熟市一中石化加油站内直接给油桶加注汽油被拒,遂在该加油站内为自己驾驶的小客车(牌号苏EQ055M)加满92号汽油,后从汽车油箱内抽出约20升汽油注入油桶及发电机油箱内。1月6日下午,孙文龙临时叫了略懂电工知识黄文兵一起驾车将发电机和油桶从常熟市运抵浦东新区惠南镇东门大街388号的惠南东飞服装店。当晚,两人将发电机搬到服装店二层仓库中间,黄文兵接线调试可以使用后关闭了发电机,两人到服装店附近向阳宾馆住了一晚。
1月7日上午6时左右,孙文龙、黄文兵进入服装店,休息等待到8时多,店内停电,黄文兵启动了发电机,待陆金翠和张正梅、金益敏到店后,两人外出吃饭。11时30分左右,两人返回服装店,进店后发现店内有顾客但没有店员接待,黄文兵上二楼查看,发现金益敏在二楼卫生间门外晕倒不醒,马上将其抱到一楼,并放到一楼沙发上,由孙文龙做人工呼吸急救,孙文龙见急救没有效果,就到服装店外拨打了“110”“120”“119”,黄文兵再次上到二楼,没见到人但发现卫生间门锁住了,就叫孙文龙卫生间还有人,并开始踹门,孙文龙上到二楼后发现门被踹开了一条缝,用手机照明后发现卫生间内有人躺在地上,门推不开,孙文龙下楼跑到店外叫人帮忙,并把金益敏抱到店外,随后再次上到二楼发现黄文兵晕倒在卫生间门外,孙文龙把晕倒的黄文兵拖至楼梯口时卡住了,且自己也开始感觉头晕,想呕吐,孙文龙随后放下黄文兵自己下楼叫了一个路人一起将黄文兵拖至一楼。
(二)事故救援情况
11时49分起,公安部门、消防部门接多次报警称:惠南镇东门大街388号有多人昏迷晕倒,接警后,公安惠南派出所会同浦东消防支队惠南大队惠南中队立即出警到现场处置。民警和消防人员到场后,孙文龙刚将黄文兵移至店门外,孙文龙向民警介绍情况后,民警不让孙文龙再次进入二楼,由消防人员上楼施救。消防支队惠南大队惠南中队副中队长薛某某和班长胡某穿戴空气呼吸器后上到二楼,在无法推开卫生间门的情况下破拆掉卫生间门南侧的墙壁,进入后发现陆金翠和张正梅一人裤子褪至脚踝部侧躺在地上,头部顶住了卫生间门,另一人衣着完整,面朝地面叠压在下方女子身上,脚部顶住卫生间门。两人将上面的女子从破拆洞口抬出送至楼梯口,由接应消防员将其抬至一楼。薛某某和胡某在将第二名女子抱至楼梯拐角处时,接应的多名消防员因没有穿戴空气呼吸器出现晕倒、头晕呕吐等中毒现象,两人立即呼叫店外候命的队员进来将两名昏迷不醒的女子和产生中毒反应的消防员抬至店门外。救护车到场后将陆金翠、张正梅、黄文兵等人送至上海浦东医院,陆金翠、张正梅经抢救无效死亡,金益敏中毒后深度昏迷,经转长征医院手术治疗后,转回上海浦东医院康复治疗(至本报告出具时,仍处于昏迷状态),黄文兵经住院治疗后于1月11日出院。孙文龙及3名出警民警、6名消防员出现中毒反应,接受高压吸氧治疗。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)伤亡人员情况
1.陆金翠,女,23岁,江苏省滨海县人,身份证号码:320922199612163920,惠南东飞服装店店长,一氧化碳中毒死亡。
2.张正梅,女,29岁,安徽省寿县人,身份证号码:342423199012126629,惠南东飞服装店店员,一氧化碳中毒死亡。
3.金益敏,女,19岁,浙江省天台县人,身份证号:331023199909151445,惠南东飞服装店店员,诊断为一氧化碳重度中毒、中毒性脑病,经救治超30日后仍昏迷。
4.黄文兵,男,34岁,江苏省阜宁县人,身份证号码:320923198507012719,与惠南东飞服装店没有劳动合同关系,老板刘广才仓库管理人员,诊断为急性吸入性一氧化碳中毒。
5. 孙文龙,男,34岁,江苏省阜宁县人,身份证号码:320923198502212711,与惠南东飞服装店没有劳动合同关系,老板刘广才表弟,诊断为急性吸入性一氧化碳轻度中毒。
6. 3名出警民警、6名消防员在抢救处置过程中吸入一氧化碳,轻度中毒。
(二)事故直接经济损失
事故伤者救治及善后尚未完结,初步估算直接经济损失人民币约400万元。
四、现场勘查及调查情况(或技术鉴定分析及调查情况)
(一)事故现场勘查情况
1.事发的惠南镇东门大街388号系两层临街商铺,店铺挂“D.F男装”招牌,一层为营业店面,二层为服装店仓库,二层南北长约17米,东西宽约4米,由南往北依次为玻璃封闭的阳台展示区(事发后玻璃已破碎),安装有空调、微波炉的南侧仓库隔间,两侧安放货架的中间仓库隔间,卫生间,转角楼梯。(见下图)
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2.事发发电机放置于中间仓库隔间的中部,供电线连接至一层楼梯口的电箱内,电箱北侧有一小窗(事发时因下雨关闭),二层未见其他通风窗口。

3.一层楼梯出口处为试衣间,有门与营业区域隔开。在一层收银台处发现遗留手机2部,停电公告一份(通知2019年1月7日6时30分至18时因进行电气设备维修,暂停供电),桌面贴有支付宝、微信收款二维码,现场试扫确认收银人为陆金翠。
4.二层卫生间门口位于该房间东侧靠北墙角位置,门向内开启,卫生间正对门的西侧墙角为坐便器,南侧为洗手台盆,事发后卫生间门南侧的东向墙壁已经破拆开洞(救援人员系从该洞口进入卫生间将昏迷人员抬出)。
5.事发发电机为蓝色汽油发电机,系从常熟市白雪路五金市场购买,发电机、线、油桶合计2575元。该发电机标称雅马哈7000,型号5.0GF,额定电压230V,额定频率50Hz,额定功率5.0KW,最大功率5.5KW,功率因素1.0。发电机开关处有明显警示“因有一氧化碳中毒的危险,请勿在室内使用”。
(二)技术鉴定及司法鉴定情况
1.事发现场发电机经委托上海电器设备检测所有限公司检测,按照《往复式内燃机驱动的交流发电机组 第8部分:对小功率发电机组的要求和试验》(GB/T2820.8-2002)标准,检验合格。经雅马哈注册商标所有人日本雅马哈发动机株式会社确认,涉事发电机不是该公司生产的产品也不是该公司委托生产的产品,系未经许可使用该公司注册商标的产品。
2. 消防应急救援处置中实测现场一氧化碳浓度为500PPM。(职业接触国家标准限值为20mg/m³ ,约为16PPM)。
3.复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见:
(1)陆金翠,送检血样中碳氧血红蛋白饱和度为9.2%。结合事发地空气中一氧化碳含量显著超标以及解刨及组织学检查,综合分析认定陆金翠死因符合一氧化碳中毒。
(2)张正梅,送检血样中碳氧血红蛋白饱和度为11.8%。结合事发地空气中一氧化碳含量显著超标以及解刨及组织学检查,综合分析认定张正梅死因符合一氧化碳中毒。
(三)勘查情况综合分析
事发二层空间狭窄,且空间相对封闭,没有对外通风窗口,对外通道(一层楼梯出口)有门与营业区域隔开。汽油发电机启动时会大量消耗氧气,二层封闭空间无法提供发电机正常运转所需的氧气,在氧气供应不足时,汽油燃烧不充分会产生大量一氧化碳,陆金翠和张正梅在上二层卫生间时吸入高浓度的一氧化碳后晕倒在卫生间内,金益敏上楼查看时吸入高浓度的一氧化碳晕倒在卫生间门口,黄文兵等人救援过程中吸入一氧化碳导致中毒。
五、事故发生原因和事故性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
惠南东飞服装店违规在通风不良、空间相对封闭的室内启动和使用汽油发电机,汽油燃烧不充分产生大量一氧化碳,致使3名店员中毒(其中2人死亡),并致黄文兵、孙文龙及9名救援人员中毒。
2.间接原因
惠南东飞服装店安全管理缺失,未制定安全生产管理制度,违规安排不具备相应知识和能力的人员采购和安装使用汽油发电机,没有制定相应的安全使用管理规定,没有对从业人员进行相关的安全知识培训和危险危害因素告知。
(二)事故性质
事故发生后,看看新闻、澎湃新闻、东方网等媒体对事故进行报道,造成了一定的社会影响。
事故调查组认定,“1.7”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
(一)对事故责任者的责任认定和处理建议
1.刘广才,惠南东飞服装店实际负责人,未履行安全生产管理职责,未制定安全生产管理制度,违规安排不具备相应知识和能力的人员采购和安装使用汽油发电机,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)、(三)、(五)项的规定,对事故的发生负有责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。
2.孙文龙,负责帮忙打理刘广才各服装店的维修及杂务,缺乏安全生产常识,采购并违规安排不具备相应知识和能力的黄文兵在通风不良、空间相对封闭的室内安装和启动汽油发电机,对事故的发生负有责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。
3.黄文兵,刘广才常熟仓库配货人员,缺乏安全生产常识,违规在通风不良、空间相对封闭的室内安装和启动汽油发电机,对事故的发生负有责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。
(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议
惠南东飞服装店,安全管理缺失,未制定安全生产管理制度,违规安排不具备相应知识和能力的人员采购和安装使用汽油发电机,没有制定相应的安全使用管理规定,没有对从业人员进行相关的安全知识培训和危险危害因素告知,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十五条、第二十六条、第二十七条、第四十一条等规定,对事故的发生负有责任,建议区应急管理局依法给予行政处罚。
七、整改防范措施建议
(一)惠南东飞服装店要落实以下整改防范措施:
要认真吸取事故的教训,依法制定各项安全生产管理规章制度和各项安全操作规程;特种作业人员应当按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业;要依法依规对从业人员进行安全生产知识培训;使用新设备的,必须对从业人员进行相关的安全知识培训和危险危害因素告知交底;不得以包代管,包而不管。
(二)建议有关部门要进一步加强柴油、汽油发电机的使用管理、安全事故隐患排查和安全宣传工作,及时督促生产经营单位规范安全经营,杜绝类似事故的发生。