广西盛丰建设集团有限公司中央商务区·翡翠园15号楼工程2020年“3·30”高处坠落事故调查
2020年3月30日20时左右，广西盛丰建设集团有限公司在防城港市港口区中央商务区·翡翠园15号楼1单元1层室内客用电梯井发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十条的规定，市人民政府成立由市住房城乡建设局、市应急局、市公安局、市人力资源社会保障局、市总工会等有关部门成立事故调查组开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过对事故现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概况
（一）事故发生时间：2020年3月30日20时左右。
（二）事故发生单位：广西盛丰建设集团有限公司（以下简称广西盛丰）。
（三）事故发生地点：防城港市中央商务区·翡翠园15号楼1单元左轿厢1层室内客用电梯井。
（四）事故类型：高处坠落。
（五）死亡人数：1人。
二、事故基本情况
（一）项目基本情况
1.工程名称：防城港市中央商务区·翡翠园15号楼。
2.工程地点：防城港市港口区白龙街。
3.工程概况：该项目地下2层、地上32层，高度99.25m，总建筑面积为35722.23㎡，其中：地上面积为29942.75㎡、地下面积为5779.48㎡，结构类型为框架剪力墙结构,总投资10800.00万元。
4.工程形象进度：装饰装修阶段，外架已经拆除，客用电梯已安装完毕。
（二）项目立项及批准情况
1.2011年8月22日，取得了防城港市国土资源局核发的《国有土地使用证》（防港国用〔2011〕第0248号）。
2.2011年7月4日，取得了防城港市住房和城乡建设委员会颁发的《建设用地规划许可证》（地字第450601201100234号）。
3.2016年9月27日，取得了防城港市住房和城乡建设委员会颁发的《建设工程规划许可证》（建字第450601201610081号）。
4.2017年5月16日，取得了防城港市建设工程质量安全监督站颁发的《建设工程质量安全监督登记书》（编号45060120170047）。
5.2017年5月18日，取得了防城港市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑工程施工许可证》（编号450600201705180101）。
（三）事故参建单位情况
1.建设单位基本情况：广西富乐华房地产开发有限公司，位于港口区金花茶大道与江山大道交汇处；持《营业执照》，统一社会信用代码：91450600695396143X，法定代表人：谢龙，类型：其他有限责任公司，经营范围：房地产开发经营。
2.监理单位基本情况:广西万安工程咨询有限公司，统一社会信用代码91450103589813011T,法定代表人:李桂芳，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围:房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程甲级监理。
3.施工单位基本情况：广西盛丰建设集团有限公司，统一社会信用代码：91450300198854748Y，公司法定代表人:张明，公司类型：有限责任公司，经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级等。《安全生产许可证》编号：（桂）JZ安许证字〔2004〕000144（9--6）。
4.死亡人员基本情况
邓强，男，452826196810023715，居住地：防城港市港口区公车站冲孔村，住址：广西浦北县龙门镇中南村委会蓬烹田村48号。
2019年11月27日进场，与南宁市永邦建筑工程劳务有限责任公司签订了《劳动合同》，开展了新进场人员的三级安全教育。施工发生当天邓强与刘兰英（死者妻子）在翡翠园15号楼一单元12层从事贴砖工作。
（四）现场勘验情况
经现场勘验，事故发生的中央商务区·翡翠园15号楼地下室共2层,总高度9.0m，其中负一层5.1m,负二层3.9m。客用电梯井尺寸为2.5m×2.3m，井道净尺寸为2.3m×2.1m,底坑深度2.0m,电梯轿厢净尺寸为1.6m×1.5m。
2020年3月30日16时左右，翡翠园15号楼1单元左轿厢电梯因故障电梯桥厢一直停置在3楼，电梯每层出入口都安装有楼层门，事发时所有楼层门已锁关闭。
由于电梯前室未贴墙面砖，楼层电梯控制面板未安装，施工期间只有翡翠园三期15号楼1单元左轿厢使用，正常上班时间由吴向红专门负责开电梯。在电梯门口贴有告示，公布工作时间为上午7:30-11:30、下午14:00-18:00，电梯司机电话以及非工作时间段使用电梯联系人和电话。
经公安部门现场勘验：一楼的电梯门口打开后往下看可见掉在负二楼电梯井底部的尸体，往上看可见悬停在三楼位置的电梯轿厢。一楼电梯门口地面有一块方砖、一根铁棒和一包外墙腻子原料，电梯推拉门未见损坏，经勘查二楼、负一楼、负二楼电梯推拉门未见异常。尸体仰卧在电梯井底，头部下方地面有血迹，尸体旁边发现有一根铁条和一个“T”型工具，尸体头面部可见有损伤，体表其他部位未见明显外伤。
（五）客用电梯基本情况
防城港市CBD中央商务区翡翠园三期15栋1单元左轿厢，使用单位：广西富乐华房地产开发有限公司东区分公司，安装单位：广西快德力电梯工程服务有限公司，维保单位：广西快德力电梯工程服务有限公司。设备品种：曳引驱动乘客电梯、单位内编号：74#、设备代码：311010080201903290、产品编号：ZEC9974。2020年3月19日取得防城港市大数据和行政审批局颁发的《特种设备使用登记证》（编号：梯11桂P00080（20））。2020年3月13日和3月28日分别进行了一次半月维修保养。
三、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2020年3月30日下午18时左右，邓强（死者）与刘兰英（死者妻子）正常下班，离开工地回家吃饭。之后邓强与刘兰英于19:00分左右再次返回工地取工具、私人物品及瓷砖包装纸。2人步行走楼梯至15号楼1单元12层，邓强和刘兰英商量，由邓强下楼开客用电梯接刘兰英并运送纸箱下楼，邓强下楼后，刘兰英等候多时未见邓强上来，就自行返回居住地。21：30分左右，刘兰英在邻居的陪同下，到工地寻找邓强，并于21:40分左右告诉工地门卫找不到邓强。门卫第一时间电话报告施工企业现场执行经理王弘，王弘组织人员全面寻找，发现15号楼1单元左轿厢电梯门缝上卡有一段钢筋头，电梯门有撬痕，用钥匙打开电梯门后，发现邓强在负二层电梯井底。在场人员立即拨打了120、119、110等急救电话，经120医务人员抢救无效，邓强死亡。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场项目部人员立即拨打120并组织施救，120救护车及救护人员赶到事发现场，经约30分钟抢救后，宣布抢救无效死亡。
（三）现场处置及善后工作情况
3月30日23时接到事故报告后，防城港市应急管理局、住房城乡建设局、公安局、属地街道办等有关部门相关负责人及工作人员立即赶赴事故现场处理并做好现场保护、勘查和证据收集工作。
事故发生后，广西盛丰建设集团有限公司及时开展了事故善后处理工作。2020年3月31日，广西盛丰建设集团有限公司与邓强家属按照有关规定签订协议书，善后处理到位，确保社会稳定。
2020年3月31日上午，防城港市住房和城乡建设局提取了施工、监理单位施工现场安全管理资料，2020年3月31日书面责令广西盛丰建设集团有限公司全市停工整改。
（四）故造成的损失
事故造成1人死亡，造成直接经济损失为86.00万元人民币，2020年3月31日赔偿款已支付完成。
四、事故发生的原因分析和事故性质
（一）事故直接原因
经现场勘察分析并结合相关调查笔录，邓强下班后私自前往工地，强行用钢筋头撬开电梯门从一楼电梯口坠落至负二层地下室电梯井底当场死亡。
（二）事故间接原因
施工总承包广西盛丰管理安全生产教育落实不到位，未在电梯出现故障后及时在电梯门口设置警戒线及警示标志。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，这起事故是因邓强在非作业时间擅自进入施工现场、私自撬开乘客电梯门，导致从一楼电梯口坠落至负二层地下室电梯井底当场死亡，是一起非生产安全责任事故。
五、事故认定及处理建议
（一）邓强安全意识薄弱，自我保护意识差，在非正常工作时间，为乘坐电梯上楼，用钢筋头撬开电梯门，强行打开非正常使用的电梯，造成高处坠落死亡，是导致本次事故的直接原因。鉴于其本人在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）广西盛丰作为施工总承包公司，在安全管理上存在缺失，未有效开展工人安全教育，电梯发生故障后，未在电梯门口设置警示标志、禁止乘坐电梯等标志，负有管理职责，是造成本次事故的间接原因。鉴于本次事故是一起非生产安全责任事故，该公司已积极和家属达成协议，对家属进行相应赔偿，建议不追究其责任。
六、事故防范和整改措施
（一）进一步落实企业安全生产主体责任。防城港市中央商务区·翡翠园15号楼工程责任单位要认真汲取此次事故教训，进一步建立和完善以安全生产责任制为重点的安全管理制度，加强对施工现场的动态管理。开展事故警示教育，加强对一线操作人员的安全教育，提高自我保护意识，普及安全知识，强化安全意识，落实安全措施，杜绝此类事故再次发生。
（二）强化对分包单位的管理。广西盛丰建设集团有限公司要切实分包单位的管理，加强工地人员出入管理。加强管理人员及从业人员安全教育，提高安全素质。
广西盛丰建设集团有限公司
2020年“3·30”高处坠落事故调查组
2020年4月17日
