盲目施救！安徽芜湖市城区污水系统提质增效（一期）PPP项目“2020.8.23”一般窒息事故调查报告

事故发生后，市领导高度重视，市委书记潘朝晖作出重要批示，要求妥善处理善后，详细调查分析事故原因，严肃追责问责，举一反三，迅速在全市范围内开展大排查、大整改，完善制度、措施，压实领导责任、监管责任、主体责任，绝不能让悲剧重演。市应急管理局、市城管局、经开区管委会和鸠江区政府第一时间赶赴现场，指导事故救援、伤员救治工作，妥善做好事故善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，经市政府批准，9月3日成立了 “2020.8.23”一般生产安全事故调查组，由市应急管理局局长任组长，市纪委监委、市应急管理局、市住建局、市城管局、市公安局、市生态环境局、市总工会、鸠江区政府、经开区管委会派人参加，并邀请2名专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结事故教训，提出了防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故项目概况

2018年4月，中国长江三峡集团有限公司（以下简称“三峡集团”）中标芜湖市城区污水系统提质增效（一期）PPP项目。该项目总投资43.7亿元，对包括芜湖朱家桥、城南、滨江、大龙湾、城东、高安6座污水处理厂及相关管网的增量（城南污水处理厂扩建工程除外）与存量项目进行项目改造。其中，存量项目为5座污水处理厂及配套站网（城南污水厂除外）的已建厂、网、站工程。

2019年2月1日，芜湖市人民政府批复芜湖市城区污水系统提质增效PPP项目有关事项（批复文号：芜政秘〔2019〕25号），授权市住建局、市城管局作为项目实施机构，具体负责该项目PPP运作事宜，授权芜湖市建设投资有限公司为政府出资代表，与中标社会资本共同出资设立项目公司。2019年7月4日，芜湖市人民政府联合三峡集团成立芜湖市三峡水环境综合治理第一有限责任公司，2020年4月28日更名为“芜湖市三峡一期水环境综合治理有限责任公司”（以下简称“三峡一期公司”）。2019年8月20日，三峡一期公司将芜湖市城区污水系统提质增效（一期）PPP项目发包给中国化学工程第十四建设有限公司（以下简称“中化十四建”）。2019年7月30日，中化十四建与江苏康盛建设有限公司（以下简称“康盛公司”）签订《芜湖市城区污水系统提质增效（一期）PPP项目存量管网排查与整治、修复工程专业施工合同》（含《HSE管理协议书》）。

2019年下半年，市政府成立了芜湖市城市水环境治理工作领导小组办公室(以下简称“市水环境办”)。2019年9月27日，市水环境办成立了芜湖市PPP项目存量资产移交协调工作领导小组，办公室设在市水环境办。2020年8月24日下午，芜湖市PPP项目存量资产移交协调工作领导小组牵头召开会议，明确朱家桥片区污水系统提质增效PPP项目存量资产于2020年8月25日正式移交给三峡一期公司。

2019年，市城管局、三峡一期公司与江苏雨田工程咨询集团有限公司（以下简称“雨田公司”）就“分流制排水系统雨污混接排查和整治项目二期工程”签订监理协议。2019年8月24日，中化十四建芜湖市城区污水系统提质增效项目经理部向雨田公司提交了芜湖市城区污水系统提质增效（一期）管网整治工程分包单位资质报审表，8月26日，雨田公司予以审查和批准。2020年8月19日，中化十四建芜湖市城区污水系统提质增效项目经理部向雨田公司提交了芜湖市城区污水系统提质增效（一期）管网整治工程施工组织设计/（专项）施工进度报审表，8月21日，雨田公司对该报审表进行了审核批准。

（二）相关单位概况

1.建设单位

芜湖市三峡一期水环境综合治理有限责任公司，统一社会信用代码：91340200MA2TWE4F82，类型：其他有限责任公司，法定代表人：黄**，注册资本：壹拾叁亿壹仟壹佰陆拾贰万柒仟，注册地址：安徽省芜湖市镜湖区香榭大院6栋1单元102室（申报承诺），成立日期：2019年07月04日，营业期限：长期，经营范围：污水处理厂及配套雨污管网和泵站建设、运营、维护及有关水环境系统综合治理工程规划、勘察设计、建设、运营管理。

三峡一期公司是芜湖市城区污水系统提质增效（一期）PPP项目建设单位，具体承担该项目发包及相关管理工作。

2.施工单位

中国化学工程第十四建设有限公司，统一社会信用代码：913201001349030968，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：张**，注册资本：100000万元整，注册地址：南京市六合区（大厂）新华路148号，成立日期：1991年06月18日，营业期限：1991年06月18日至无限期，经营范围：工业与民用建设项目的建筑施工；大型工业建设项目的设备、电器、仪表和大型整体生产装置等安装（以上项目以资质证书）；压力容器制造、安装；水泥预制构件制造；石油化工非标设备设备制造、安装，为工程配备供应所需器材、设备、原材料；承包境外化工石油工程及境内过节招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；土石方工程；锅炉安装改造；钢结构工程；消防工程；环保工程；城市及道路照明工程、桥梁工程、隧道工程、机场场道工程、地基基础工程、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、模板脚手架工程；工程设计；工程技术服务；测绘服务（凭资质证书经营）；市政公用工程；公路工程；水利水电工程，港口与航道工程；园林绿化工程；拆除工程；环保节能技术及产品的开发、生产、销售；物业管理；停车场管理。2019年12月24日取得南京市城乡建设委员会颁发的市政公用工程施工总承包壹级等建筑业企业资质证书，有效期至2021年01月05日。

2019年9月，三峡一期公司与中化十四建签订施工合同（标段三）（含《HSE管理协议书》，签约合同价款（含税）为46400万元，施工范围为芜湖市污水处理厂管网整治与修复等。

3.劳务分包单位

江苏康盛建设有限公司，统一社会信用代码：91320481MA1F1P33BW81，类型：有限责任公司，法定代表人：张**，注册资本：1168万元整，注册地址：溧阳市别桥镇兴城西路198号，成立日期：2017年05月26日，营业期限：长期，经营范围：房租建筑工程、市政公用工程，装修装饰工程、机电设备安装工程、园林绿化工程、地基与基础工程、防腐保温工程、消防设施工程、电力工程、建筑智能化工程、空气净化工程、污水处理工程的施工、钢架结构的安装、改造、维修及保养，机械设备的租赁、销售，建筑材料的销售，建筑劳务分包。2018年04月23日取得江苏省住房和建设厅颁发的市政公用工程施工总承包叁级等建筑业企业资质证书，有效期至2023年04月23日。

2019年7月30日，康盛公司与中化十四建签订《芜湖市城区污水系统提质增效（一期）PPP项目存量管网排查与整治、修复工程专业施工合同》 （含《HSE管理协议书》），签约价款为分包人完成分包工程竣工并至竣工发生的所有费用，分包工程范围为天门山以北，弋江路以东，青弋江以北区域内管道的非开挖修复、雨污管道混接治理、排水口治理、管道修复等所有施工内容，具体以项目工作任务委托单中工作内容为准。

4.监理单位

江苏雨田工程咨询有限公司，统一社会信用代码：913201155894390744，类型有限责任公司，法定代表人:蒋**，注册资本：5100万元，注册地址：南京市江宁区科学园兴民南路88号，成立日期：2012年3月22日，经营范围：工程造价咨询;工程招标代理;工程项目管理;工程造价纠纷鉴定;工程建设监理;房屋建筑工程监理;市政公用工程监理;水利水电工程监理;工程测量;房产测绘;地籍测绘;工程规划与设计;土地规划设计;工程咨询;安全评价;节能评价;环境影响评价;环境污染防治工程的设计、施工及技术咨询;环境工程监理;港口与航道工程监理;公路工程监理;化工、石油工程监理;公共设施管理;水利管理;水污染治理;公路建设工程施工;房地产开发经营;住宿服务;食品生产;政府采购业务代理;古建筑工程监理。

2019年，雨田公司与市城管局、三峡一期公司签订《分流制排水系统雨污混接排查与整治项目二期工程》监理合同（含安全生产协议），签约合同价款（含税）暂定477.25万元，监理范围为芜湖市朱家桥污水处理厂、城南污水处理厂、城东污水处理厂、滨江污水处理厂、高安污水处理厂和大龙湾污水处理厂收水范围内污水管网的结构性缺陷修复（收水范围内管网的管径均在2.5M以内）的进度、质量、投资控制和安全、合同、信息管理，协调各方面工作关系。

5.其他单位

南京苏恺佳建设工程有限公司（以下简称“苏恺佳公司”），统一社会信用代码：91320106MA1ND8T07M，类型：有限责任公司，法人代表：王**，注册资本：100万元整，注册地址：南京市鼓楼区湖南路16号，成立日期：2017年2月13日，营业期限：2017年2月13日至无限期，类型：建设工程、市政工程、给排水工程、道路工程、桥梁工程、园林绿化工程、土石方工程的设计、施工；市政设施养护、维修；河道清淤；排水管道检测及修复；道路货物运输。

2020年5、6月份，康盛公司施工经理陈** (同时为苏恺佳公司股东、副总经理和芜湖地区主要负责人)，介绍苏恺佳公司董事长王**与中化十四建市政建筑工程公司副总经理杨**（同时抽调三峡一期公司明确为副总经理）洽谈，想让苏恺佳公司进入该项目的施工分包单位名录。为此，陈**准备以苏恺佳公司名义召集施工班组来芜开展施工，用以证明苏恺佳公司具有施工能力，并凭此和中化十四建谈合作事宜。7月下旬，陈**联系个体施工队负责人孙**，让其联系施工班组。孙**通过朋友联系上了陈**班组（共3人，分别为陈**、陈*和赵**）和周**班组（共3人，分别为周**、黄**和黄**，其中黄**为死者）。8月18日，所有人员及车辆陆续抵达芜湖市。8月22日，孙**在与陈**确认工作地点和工作任务等信息后，带陈**和周**到事故井(编号：442WS314-1)地点查看，并口头交代了工作任务。8月23日，陈**班组和周**班组抵达事故井开展作业，当天下午15时19分左右发生事故。事发时，苏恺佳公司并没有与中化十四建签订专业分包合同，中化十四建、康盛公司和雨田公司对本次施工不知情。

6.行业监管单位

（1）芜湖市城市水环境治理工作领导小组办公室，为市政府临时协调机构，由于芜湖市城区污水系统提质增效项目牵涉方面比较多，2019年下半年市政府成立市水环境办，负责城区水环境综合治理新建管网以及存量管网的协调、检查和督办，从市住建局和市城管局抽调人员，每周召开一次调度会，市城管局抽调人员负责存量管网清理相关事宜。市水环境办下设5个工作组，分别是综合协调保障组、黑臭水体治理组、厂网项目建设组、管网排查整治组、城东管网整治组，每个组都有负责人，且承担的任务明确，但没有正式下文确定。

（2）芜湖市城市管理局，为市政府工作部门，主要负责市政设施、市区防汛排涝、市区排水管理；负责城市地下管线管理；指导、督查市政设施（含污水处理设施）运行管理、园林绿化管理方面的安全生产工作。

（3）芜湖市市政工程管理处，为副县级事业单位，隶属市城管局，负责市管市政设施的管理，办理占破路的审批手续，负责排水许可证的管理，收缴市政设施有偿使用费，制定市政设施维护计划并组织实施负责市管市政设施维护的发包管理，防汛排涝等。

（4）芜湖经济开发区建设和公用事业管理处，为经开区管委会直属机构，承担由经开区管委会投资的城建基础设施建设项目、公益性社会事业项目和经开区管委会指定的其它重点工程项目的前期及建设过程的组织、管理、协调和监督工作。承担区内市政、园林管理工作。

（三）事故地点情况

事故发生在长江北路与长春路交叉口西南侧的市政污水井内，具体位置详见图1和图2。该检查井由南北向长江北路污水主管和东西向长春路污水支管交叉互通，铸铁窨井盖直径70cm，井底南北向污水管管径均为60cm，井东西向污水管管径60cm，井底至地面高度约330cm。

事发井的施工班组拟采用点修补工艺，工艺流程为上游污水截流、带修补管道上游窨井抽水、清淤及管网修复。

（四）事故现场检测检验情况

事故发生后，市应急管理局委托芜湖同力安全环保技术有限公司对事故井及上游窨井进行采样，检测了硫化氢、甲烷和一氧化碳浓度。检测结果提示模拟环境空气中存在甲烷气体，但未发现硫化氢和一氧化碳。

由于事故发生时，事故井环境中的气体经过较长时间（40分钟左右）的蓄积，空气中甲烷含量不断升高，易形成缺氧的单纯窒息环境。检测点分布见表1和图3。

表1 有毒有害气体检测数据一览表

（五）天气情况

2020年8月23日，事发地天气为晴，东风1级，当天气温为25-36℃。

    二、事故发生经过、报告和应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年8月23日早晨6时30分左右，施工班组共6人驾驶两辆工程车（牌照：苏D-38U68和沪E-P1803）和一辆七座面包车（牌照：苏D0HP10）从万春新苑蓝领公寓出发，7时30分抵达事发井处，开展气囊封堵、污水泵抽水、高压水枪冲洗等作业，直至10时30分左右结束，作业人员开始吃饭并休息至下午14时30分左右。之后黄**、赵**用鼓风机向事发井内通风，陈*用绳子系住检测设备放到井下进行有毒有害气体检测，检测结果合格后，黄**佩戴半面罩式防毒面具及安全绳下井清污，清理20分钟完毕后，黄**离开井底到地面。14时50分，陈*对管道内部开展CCTV检测，检测机器人进入管道2-3米处发现有砖块，阻挡了机器人前进，陈*将机器人提出井外后，安排用高压水枪将砖块冲到管口。15时15分，在未对事发井内有害气体再次检测并确认安全的情况下，黄**佩戴半面罩式防毒面罩直接下井，捡取砖头后，感觉身体不适，在向上爬了2个阶梯后，摔倒在井内。地面监护人黄**见其摔倒，在未佩戴任何防护用品情况下，直接下井施救，在下到井底并检查黄**伤势1分钟左右后，也晕倒在井底。

（二）事故伤亡情况

1.死亡人员情况。

黄**，男，43岁，江苏省溧阳市新昌镇淦西村。

2.受伤人员情况。

黄**，男，67岁，江苏溧阳市南渡镇金西村委金西村。

（三）事故报告和应急救援情况

15时19分，施工人员周**拨打110报警电话和120急救电话。15时23分，市消防支队高新特勤站接到110指令,于15时26分到达事故现场开始救援，救起两名被困人员黄**和黄**，救援过程持续约18分钟。15时44分，120急救车将黄**和黄**送往弋矶山医院抢救，黄**经抢救无生命危险，黄**经抢救无效于当日16时41分宣布死亡。现场救援人员事后描述：当时黄**斜靠在井扶梯边，面部朝上，黄**脸部朝下，趴在井底，井底有积水，深约7-8cm，积水漫过黄**面部，黄**下半身压住黄大保的腿部位置。两人均没有系安全绳，未佩戴安全帽，身上除了正常的衣服没有任何防护装具，井底掉落一个半面罩式防毒面具，一个绳子系着铁桶在井底，铁桶内有软管，并持续在送风。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

现场作业人员在检测管道发现有砖块后，用高压水枪将砖块冲到管口，此时距上次有毒有害气体检测已过了40分钟左右，事故井内不断聚集高浓度甲烷气体，形成缺氧环境，黄大保在没有重新进行有毒有害气体检测和没有系安全绳的情况下，佩戴不符合要求的半面罩式防毒面具直接下井捡取砖块并晕倒，黄红平在未佩戴防护用品情况下盲目下井施救，下井昏迷后面朝下跌倒在井底积水中，口鼻均浸入在积水中造成窒息死亡。

（二）间接原因     

1.南京苏恺佳建设工程有限公司，为获取该项目劳务分包资格，在仅有劳务合作意向情况下，该公司陈**违规安排施工人员进行污水管网清污作业，且未进行任何安全技术交底，未配全必需的劳动防护设备，未进行作业现场安全管理。

2.江苏康盛建设有限公司，对承担的施工区域监管不到位，未能及时发现和制止本单位员工私自安排班组进行污水管网清污作业行为。

3.中国化学工程第十四建设有限公司，对劳务分包单位管理不到位，对劳务分包单位偶尔超计划范围施工存在认可工作量情况，间接致使陈维仁违规安排班组开展清污作业，待施工完成后可以以康盛公司名义申报工作量。

    4.芜湖市城市水环境治理工作领导小组办公室，未及时督促有关单位办理项目移交手续，事故发生后的8月25日，朱家桥片区污水系统提质增效PPP项目存量资产才正式移交给三峡一期公司，致使该项目存在未批先开工情况。

    5.芜湖市城市管理局，未明确污水管网主管与支管之间搭接管的监管主体，致使搭接管监管缺失，存在监管盲区。

    6.芜湖市市政工程管理处，未认真履行安全监管职责，对搭接管的监管缺失，对施工单位的违规作业行为未能及时发现并制止。

    7.芜湖经济开发区建设和公用事业管理处，未认真履行安全监管职责，对搭接管的监管缺失，对施工单位的违规作业行为未能及时发现并制止。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起违规组织施工，施工人员违规作业，救援人员盲目施救，建设单位未批先开工，施工单位管理不严，相关部门安全监管缺失而造成的有限空间窒息一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议不予追究责任人员

黄**，个体职业，污水管网清污作业人员，安全意识不强，未按照有限空间作业要求盲目施救，对事故发生负有直接责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

    1.陈**，康盛公司施工经理 (同时为苏恺佳公司股东、副总经理和芜湖地区主要负责人)，在苏恺佳公司未取得任何施工许可情况下，违规安排施工人员进行污水管网清污作业且未对班组人员进行安全技术交底，未对施工现场进行安全管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议对其处2019年年收入百分之三十的罚款。

    2.丁**，康盛公司项目负责人，对承担的施工区域监管不到位，未能及时发现和制止本单位员工私自安排班组进行污水管网清污作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议对其处9900元的罚款。

    3.蒋*，中化十四建项目经理部项目实际负责人，对劳务分包单位管理不到位，未能及时排查出施工区域内存在的违规施工生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议对其处9900元的罚款。

    4.杨**，中化十四建市政建筑工程公司副总经理（同时抽调三峡一期公司明确为副总经理），未认真检查本单位安全生产状况，对该项目未批先建行为未能及时制止，对劳务分包单位管理不到位，对劳务分包单位偶尔超计划范围施工存在认可工作量情况，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议对其处9900元的罚款。

（三）建议给予行政处罚单位

1.南京苏恺佳工程建设有限公司，在未取得任何施工许可情况下，违规组织施工人员进行污水管网清污作业，未进行安全技术交底，未配全必需的劳动防护设备，未进行作业现场安全管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项和第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议对其处34万元罚款。

2.江苏康盛建设有限公司，对承担的施工区域监管不到位，未能及时发现和制止本单位员工私自安排班组进行清污作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予其警告，并处2.5万元罚款。

（四）建议给予其他处理的单位和人员

1.陈**，芜湖经济开发区建设和公用事业管理处市政科科长，未认真履行安全监管职责，对污水管网主管与支管之间搭接管的监管缺失，对施工单位违规作业行为未能及时发现并制止，对事故发生负有管理责任，建议经开区管委会给予其通报批评。

2.武*，芜湖市城市管理局市政工程管理处污水管理科科长，未认真履行安全监管职责，对污水管网主管与支管之间搭接管的监管缺失，对施工单位的违规作业行为未能及时发现并制止，对事故发生负有管理责任，建议市城管局给予其通报批评。

3.章**，芜湖市城市管理局市政工程管理处总工，未认真履行安全监管职责，未明确污水管网主管与支管之间搭接管的监管责任，造成搭接管监管缺失，对该项目安全监管不到位，未能及时制止该项目未批先开工行为，对事故发生负有管理责任，建议市城管局给予其通报批评。

    4.责成芜湖经济开发区建设和公用事业管理处向经开区管委会作出深刻书面检查。

    5.责成芜湖市市政工程管理处向市城管局作出深刻书面检查。

五、事故防范措施和建议

（一）三峡一期公司、中化十四建、康盛公司、苏恺佳公司要深刻吸取事故教训，加强对单位员工的安全培训教育和管理，加强对施工区域的安全管理，杜绝超计划范围施工和违规组织施工行为。

    （二）各地各部门要严格执行《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（皖安办〔2020〕75号），明确污水管网主管与支管之间搭接管的监管责任主体，彻底消除监管盲区，加强对市政管网养护、维修的施工管理，杜绝未批先建行为，督促企业落实安全生产主体责任。

（三）各地各部门要加大有限空间作业宣传工作力度和效果，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识，督促企业开展专题教育，落实岗前培训，切实使从业人员掌握有限空间作业风险和作业要求。在进行有限空间作业时，必须按照“先通风、再检测、后作业”原则进行，必须配备个人防中毒窒息等防护装备，在开展现场救援时，必须制定应急措施，现场配备应急装备，做好个人防护，严禁盲目施救，避免事故伤亡扩大。