关于宁夏某新建电厂“12•24”外委人员人身伤亡事故的通报
2020年12月24日，宁夏某电厂输煤系统8A皮带头部采样机处发生一起机械伤害事故，造成1名外委人员死亡。按照集团公司有关规定，安全环保监察部组织开展了事故调查处理，有关情况通报如下。
一、事故发生经过、报告及处置情况
（一）事故发生经过
事故发生前，宁夏某电厂1号机组正常运行，2号机组正在准备168小时试运行。输煤5A-6A-7A-8A-9A皮带运行，由1号圆形煤场向1、2号炉原煤仓上煤。1-4号皮带双路停备，5B-6B-7B-8B-9B皮带停备。
12月24日2时许，电厂输煤运行值班员电话通知外委单位项目部副经理刘某“1-4号皮带已停运，检查积煤情况”，2时至3时，刘某安排5名清煤工先后对1-4号皮带进行检查清理。
3时57分，刘某电话询问“5B-9B号皮带能不能检查”，输煤运行值班员告知“B侧皮带停运”，刘某随即安排李某某、刘某文（死者）2人检查清理7B、8B皮带落煤管积煤。4时3分，李某某、刘某文进行8B皮带头部落煤管积煤检查清理工作；4时9分，刘某文打开正在运行的8A皮带头部采样机观察口，上半身探入采样机内检查落煤管堵煤情况；4时10分，刘某文被突然启动的采样头夹挤在采样头与采样机内壁之间，李某某发现后立即对刘某文进行救援，但无法将其救出；4时12分，李某某跑步赶往外委单位项目部找人救助，途中遇到班长陈学虎，陈学虎打电话向项目负责人刘某汇报。
在刘某文被夹住后，8A皮带采样机发故障报警，电厂输煤运行值班员赵某用对讲机联系山东某皮带巡检员陈某某进行检查。4时11分，陈某某到达入炉煤采样机就地控制柜处检查；
4时14分，陈某某将控制柜上故障信号和采样头电机控制继电器复位；4时20分，采样头再次动作后报故障信号，刘某文受到二次伤害。
4时21分刘某接到报告后，立即电话通知赵某，告知有人被8A皮带头部入炉煤采样头夹住，要求电厂运行值班员紧急停运9A、8A皮带。
4时58分救援人员将刘某文（死者）救出并送往医院进行救治，6时13分到达石嘴山市第一人民医院，6时30分经医院确认死亡。
（二）事故报告及处置情况
4时30分，当班值长报告现场值班的发电部副主任王某某。
4时43分，王某某报告宁夏某电厂副总经理。
7时02分，宁夏某电厂副总经理报告宁夏公司。
7时15分，宁夏某电厂报告平罗县应急管理局。
8时17分，宁夏公司报告集团公司总调度室。
9时15分，宁夏公司报告国家能源局西北监管局。
事故发生后，宁夏某电厂立即启动应急预案，分工负责进行人员救援、现场保护、信息上报等工作；宁夏公司相关领导、工作人员赶赴事故现场了解事故情况，协调应急救援及事故处置工作；集团公司相关领导对做好救治善后、查清事故原因、深刻吸取教训、加强安全生产培训等做出部署要求。集团公司安环部立即成立事故调查组，组织相关专家赶赴现场开展事故调查。
二、事故原因
（一）直接原因
外委单位员工刘某文（死者）违章打开处于运行状态的8A皮带入炉煤采样机观察口，探入采样机内部检查积煤，被定期连锁启动的采样头夹挤，是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.外委人员违章作业、无票作业。外委单位员工刘某文未认真观察设备运行状态，违章打开运行中的采样机观察口，进入采样机内部。开展清煤作业未办理工作票，未履行停电、许可手续。
2.事故应急救援不及时。事故发生后，与死者一同工作的外委人员李某某未能在第一时间使用拉绳开关停止皮带运行，未能及时拨打救援电话，导致刘某文被夹挤在采样机内48分钟，并遭受二次伤害。
三、暴露问题
（一）安全生产管理制度不健全。宁夏某电厂正值改革重组和基建转生产过渡期，未能及时贯彻传达集团公司、宁夏公司相关制度要求。电厂现行的79项安全生产管理制度，大部分为2018年发布修订，2020年10月20日修订发布的《外包工程安全管理规定》等10项制度仍沿用原集团企业标准。投产后的规程、图纸未能及时印发至班组和外委单位。
（二）安全生产责任制未全覆盖。企业安全生产责任制内容与实际岗位设置不相符，外委队伍安全生产职责未纳入公司安全生产责任制。未严格执行《宁夏公司领导干部跟班管理办法》、宁夏公司每周安全环保管理提示等相关安全管理要求。设备部、维护部等部门负责外委队伍日常管理，但公司与部门签订的安全生产责任状中没有任何外委管理方面的责任条款。企业没有定期总结分析安全生产方面存在的问题，研究解决对策，未正常召开月度安全分析会、安全网例会，未编制下发安全生产简报。
（三）输煤系统设计不合理、装置违章多。宁夏某电厂所处区域冬季气温经常在零度以下，冻煤堵煤情况严重。但9路皮带中有7路为露天或半露天设计，输煤各级皮带设计采用曲线落煤筒，落煤筒内衬板采用耐磨焊条堆焊衬板，该衬板表面粗糙，当外界环境温度较低时，冻煤会在煤流流速较慢的位置与衬板发生“冻粘”并快速堆积，试运期间企业多次发生落煤筒堵满的情况。
输煤系统存在栏杆缺失、护罩转向、警示标识不齐全等装置性违章，如8号皮带机头部两侧防护栏缺失、9号皮带全线两侧没有“禁止跨越”警示牌。输煤系统廊道狭窄，室外步行梯积煤多、冬季存在落雪、结冰情况，冬季栈桥消防水全部放空，存在火灾隐患。
（四）安全技术培训流于形式。宁夏某电厂未严格执行《安全教育培训管理办法》，未对外委人员进行输煤系统主要设备结构原理、操作注意事项、运行、检修规程等相关培训。班组级安全教育及考核交由外委单位自行负责，考核试卷中没有输煤系统检修维护、清理堵煤、巡视检查的相关内容。事故调查中发现外委单位项目部副经理及多名被问询人员相互串供，谎称经过了7天入厂安全教育合格后才进入现场工作。经查，事故死者及多名外委员工的安全培训考核试卷、安全学习记录、劳动合同系外委单位后补及伪造。
（五）运行管理不规范。输煤运行日志中有关工作票押回、设备故障等重要信息记录不全，未明确视频监控系统的监视要求，设备故障报警信号不全，未能及时通过DCS及视频监控发现事故情况。输煤运行人员、外委巡检人员处理设备异常故障能力欠缺，对采样机运行原理和故障原因不清楚，盲目进行采样机故障复位及送电操作。运行管理人员对落煤管检查、采样机清理等频发故障缺少检查指导，未及时完善相关规程制度。
（六）工作票制度形同虚设。宁夏某电厂违反集团公司工作票管理规定，使用无身份认证的机打工作票，代开工作票现象较多。因输煤系统频发堵煤，外委单位经常无票、在未停电的情况下清理落煤管积煤。相关管理部门和人员对外委人员现场作业监管不严格，未对清理堵煤工作制定相关专项安全技术措施。
（七）外委合同签订及执行不严格。外委队伍未严格按照投标文件及合同要求进行人员配置，招聘多名文盲（含死者）从事清煤工作，也未按照合同约定对全体外委人员进行健康体检、安全教育培训和考试，外委单位制定的三措两案未经业主单位审批。宁夏某电厂由二级部门与外委队伍签订《技术协议》，对外委队伍人员入厂把关不严，未认真审查外委人员年龄、文化程度、体检、保险等主要项目，未经培训及考试合格，就将外委人员人脸信息录入门禁系统。
（八）应急处置能力有欠缺。宁夏某电厂未能针对生产实际及时修订年应急管理制度及《突发事件综合应急预案》。应急教育培训不到位，未进行相关知识宣贯，现场抽查2名外委人员不掌握心肺复苏急救法。应急预案和处置方案适用性不强，事故情况下应急信息报告和应急处置能力缺失，应急处置协调能力薄弱，应急保障体系未发挥作用，对突发事件的处理不能做到及时有效。
（九）子分公司管理不到位。宁夏某电厂9月30日划转宁夏公司管理后，宁夏公司对宁夏某电厂由基建向生产过渡期相对薄弱的安全生产基础认识不足，重视不够，未能督促宁夏某电厂全面落实安全生产主体责任。宁夏公司组织开展的专项检查中虽发现平罗电厂在在制度建设、生产准备、生产技术管理、业务保障、运行管理、教育培训、反违章等方面查出问题48项问题，但未能及时监督指导宁夏某电厂完成整改。
四、责任认定及处理
经调查认定，该事故是一起由于外委人员未经培训、违章操作、无票作业，导致1人死亡的非主要责任A类一般事故。根据《集团生产安全事故调查处理规定》、《集团职工违规违纪处理办法》及施工合同相关规定，对事故单位及相关责任人提出如下处理意见。
（一）事故责任单位
1.外委单位。违反工程合同及安全协议，雇佣不满足合同要求的作业人员，且未履行安全技术培训义务，严重违章在运行设备开展作业，在事故调查期间有造假串供情况，对本次事故负主要责任。集团公司按照《供应商失信行为管理实施细则（试行）》进行处置，由集团公司物资与采购监督部履行处置程序。
2.山东省某安装有限公司。人员技能培训不到位，皮带巡检员未经检查核实，违规复位采样头电机控制继电器，对伤者造成二次伤害，对本次事故负次要责任。责成宁夏某电厂根据合同及安全协议相关条款进行追责处罚。
3.宁夏某电厂未落实安全生产主体管理责任，外包工程合同执行、安全技术培训、门禁准入等管理措施落实不到位，对本次事故负管理责任。根据集团公司有关规定，中断其连续安全生产记录，由宁夏公司根据《集团宁夏电力有限公司年度经营业绩考核管理办法（试行）》规定，对宁夏某电厂给予当月安全环保绩效考核10分（满分）、年度安全环保绩效考核20分（满分）的处理。
（二）相关责任人
该起事故暴露出宁夏某电厂未落实安全生产主体管理责任，尚未有效建立正常安全生产管控机制，没有严格执行集团公司外委队伍管理相关管理规定。经事故调查与责任认定，拟对本次事故相关责任人进行追责处理（详见事故调查报告）。根据干部管理权限，由集团公司、宁夏公司、宁夏某电厂负责对相关责任人员履行问责处罚程序。
五、工作要求
（一）落实安全生产主体责任。各有关子分公司、基层企业，尤其是基建工程项目单位，要深刻吸取本次事故教训。对照集团公司安全生产管理制度，梳理是否存在体制机制与实际工作不符，管理制度缺失、安全职责不清等问题。系统设备存在缺陷或隐患不能实现正常生产运行的，建设单位必须进行风险评估，落实专项安全措施，严格签证验收及交接手续，严禁盲目追求工期、冒险作业。要按规定制定、更新、发布主辅设备规程、规范，定期分析诊断安全生产存在的问题，制定解决方案。
（二）严格规范外委队伍管理。各基层企业必须将外委人员与正式员工同等对待和要求，根据不同工程项目的工作性质、工作范围等特点组织开展技术培训、安全培训、应急培训。严格按照招投标合同审查外委队伍资质、开展外委人员技术能力鉴定。加强门禁管理，严禁使用或默许不合格人员进厂。加强外委队伍日常监督检查，及时清退不满足工作需要的外委队伍和人员。
（三）加强全员安全技术培训。各基层企业要制定完善全员三级安全技术教育培训大纲，建立完善教育培训课件库、试题库，要将外委人员的安全技术培训纳入企业年度教育培训计划。安全技术教育缺一不可，鼓励使用信息化教育培训手段，培训记录必须有据可查，严禁以考代培、代答代签、弄虚作假等违规违纪行为。各子分公司应将安全技术培训纳入日常督查检查重点项目，加强监督。
（四）严格执行工作票管理制度。各基层企业要认真学习集团公司工作票管理制度，及时修订本单位工作票管理制度，明确工作票使用范围，堵塞管理漏洞。各有关子分公司、基层企业要于近期开展工作票执行情况专项检查，重点检查外委单位工作票执行情况，消除无票作业、超票作业、代开工作票等典型违章。
（五）认真开展隐患排查治理。各基层企业要结合企业所在区域、设备设施现状、生产人员配置、外包工程项目等实际情况从人、机、物、法、环五方面开展隐患排查，消除长期影响企业安全稳定生产的安全隐患，消除现场典型装置性违章，暂时不具备治理条件的，要列出整改计划，制定防范措施。各有关子分公司要加强督导检查，给予相应支持。