某钢厂物体打击1死事故

直接原因

      1.当事人对拉杆实施点焊时，拉杆突然断裂，导致观察孔被冲开，已经充压的料罐压力瞬间从上密阀观察孔释放，气浪喷出使梁东头部撞到上密阀平台支架导致死亡。

      2.3#高炉上密阀观察孔插销拉杆存在质量问题，设备供货方未按图纸制作（图纸设计插销拉杆是整体件，而现场插销拉杆是由两个零件焊接而成，且焊接工艺﹑质量均存在严重缺陷，经计算，插销无法承受如此大的拉力）。

间接原因

     处理拉杆裂纹时维修人员专业知识不足，不知道焊接受力拉杆的危险性,对危险源风险辨识不到位，未认识到工作环境中存在的危险因素。

      1.加强对备件的规范管理，严格执行图纸的设计审核管理制度；对全厂的承压设备、人孔﹑观察孔的插销拉杆等零部件开展系统的隐患排查，对不合格的拉杆（包括备件）进行整改、更换。

       2.在线带压检修作业要按照危险作业和动火作业的管理要求严格执行，对重要的危险源点悬挂标识牌。

      3.组织职工开展对生产工艺、压力容器知识、电焊知识、机械基础及制图知识等内容的系统培训，提高职工专业知识与技能。