山东益通安装有限公司 “2020.11.20”高处坠落事故
2020年11月20日13时30分左右，位于农科园的江苏淮安国峰清源生物燃气有限公司院内，山东益通安装有限公司在进行钢结构厂房彩钢瓦铺设工作时，发生一起高处坠落事故，致一名工人死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，由区应急管理局牵头，区有关部门参加，成立联合调查组，对该起事故进行调查。经多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故发生单位情况
（一）江苏淮安国峰清源生物燃气有限责任公司（以下简称“国峰清源”或“建设方”）。法定代表人：裴某华（身份证号：37011119********34），统一社会信用代码：913208*****MFG9363，住所：淮安市淮阴区码头镇政府院内一楼（现地址为淮阴区马头镇经二路与纬四路交界），成立日期：2016年2月24日，经营范围：生物质燃气经营，秸秆、粪便收购，有机肥生产、销售。
（二）山东益通安装有限公司（以下简称“益通安装”或“施工方”）。法定代表人：雷某智（身份证号码：37098319********30），统一社会信用代码：913709*****602749W，住所：山东省肥城市孙伯大街34号。成立日期：2005年1月4日，经营范围：机电工程，石油化工设备安装改造维修，锅炉安装改造维修（1级），管道工程，压力管道 [GA1乙、GB1、GB1（PE专项）、GB2（1）、GC1、GD1]，建筑工程施工，土石方工程，钢结构工程，建筑机电安装工程，建筑装饰装修工程，建筑幕墙工程，防水防腐保温工程，电力工程，电力设施承装（修、试），（其余略）。
（三）山东诚信工程建设监理有限公司（以下简称“诚信监理”或“监理方”）。法定代表人：张某，统一社会信用代码：9137010*****97070K，住所：山东省济南市高新技术产业开发区汉峪金谷A2-1楼22、23层。成立日期：1996年8月22日，经营范围：工程监理服务；工程造价咨询；工程招标代理；对外承包工程；工程总承包；工程项目管理；工程技术咨询服务、技术转让、人员培训，（其余略）。
（四）建设工程情况：项目总投资18365万元人民币，建成后，预计年处理农作物秸秆8.1万吨，畜禽粪便1.6万吨；生产1050万立方米生物天然气，3.42万吨有机肥。项目占地约120亩，建设厂房及配套用房等总建（构）筑面积约39916平方米。该建设工程取得了规划、土地和项目备案手续。
益通安装是上述工程中的有机肥车间（发生事故的地点）除土建外的施工总承包，施工内容包括：钢结构工程施工、给排水工程施工、暖通照明工程施工、有机肥工艺部分设备安装、电气工程安装等。事故发生时，正进行钢结构施工中的安装彩钢瓦顶棚作业。益通安装成立项目部，项目经理为雷某，项目实际负责人为李某祥（身份证号：37088219********36）。
二、事故发生经过及应急救援情况
2020年11月20日下午，益通安装的作业人员在钢结构厂房顶上铺设彩钢瓦顶棚，作业时，须先铺一层彩钢瓦，再铺一层岩棉。在作业过程中，卢某海（项目部工人，山东金乡县人，身份证号：37082819********13）不慎从预留的洞口坠落，试图抓住洞口边缘没成功，坠至距顶7.9米的地面，头部着地，当场死亡。
事故发生后，现场人员立即报120、110,120至现场后确认卢某海已经死亡。区应急管理局、区住建局、淮阴公安分局接报后立即安排人员至现场应急处置及初步核查。因死者已经死亡且没有涉险人员，应急救援工作即时结束。区住建局针对施工情况，立即下达停工令，目前施工现场处于停工状态。
三、技术专篇
（一）经现场勘验，死者坠落高差为7.9米（根据事故发生单位反映，钢结构厂房高8米，符合实际）。
（二）因作业人员需长时间在厂房顶作业，厂房顶有多处预留洞口（宽84厘米，长100厘米），因此，属于高处作业。但卢某海没有取得高处作业证。
（三）坠落位置的洞口宽84厘米、长100厘米，周长为368厘米。
（四）施工方未按《钢结构工程施工规范》（GB50755-2012）16.4.1要求设置密目安全网和防护栏，也未为作业人员设置符合现场施工安全要求的安全带挂点装置。（在房顶上设置了2根固定的水平挂点装置和2根移动的安全绳。其中水平挂点装置的位置作业人员无法随时钩挂安全带；移动式安全绳紧贴屋顶，不符合安全带“高挂低用”的常识性要求，无法起到防坠落效果。且事故发生前，安全绳处于不可钩挂位置（注1：引用的标准内容为推荐内容，但企业应当采取上述有关措施，防止高处坠落事故发生)。
（五）钢结构安装属于建筑施工，益通安装有钢结构安装资质。
（六）死者身上有安全带（完好）、安全帽（基本完好）。可以判定，死者作业时没有将安全带挂在挂点装置上（实际上也无法钩挂）。在坠落时，安全帽脱落。经检测，卢中海所用安全帽不符合国家标准（但安全帽的主要作用是防止物体打击，不是坠落防护）。
四、管理专篇
（一）益通安装派出的项目部不具备从事钢结构安装的安全生产条件。
1.从项目管理情况上看：未制订健全的安全生产责任制（责任制未覆盖到全体从业人员，无考核标准），未组织责任制考核；未按规定组织对从业人员进行安全生产教育培训（仅有考试卷），特别是卢某海，2020年11月3日新入职，但未经三级教育培训合格便上岗作业；没有书面告知危险岗位违章操作的危害（现有的安全交底不包括该内容）。
2.从项目现场安全生产现状来看：未编制《预防高处坠落事故的专项施工方案》；未对安全设施进行验收即投入作业，对施工现场的洞口未采取搭设脚手架、设置安全网和设置防护栏等防护措施，设置的挂点装置不能满足安全使用要求。
3.从项目部人员情况来看：名义的项目经理雷某基本不过问钢结构项目的施工，项目实际负责人为益通安装兖州分公司负责人李某祥，未取得项目经理资格；公司法定代表人未与项目负责人签订安全生产责任书，对项目未开展过带班检查；项目负责人每月带班时间未达到法定要求；技术人员未按规定对有关安全施工的技术要求向作业班组、作业人员作出详细说明。
（二）国峰清源对发包工程的统一协调管理有欠缺。建设方将工程依法进行了发包，并委托了监理，在施工过程中，进行了一定程度的协调管理，实施了安全检查等工作。但在工程延误和未及时支付监理费用，而监理不到位的情况下，未及时协调好与监理方的关系，也未及时有效填补监理不足的管理漏洞，安全生产统一协调管理不到位，导致未能发现施工方的一系列问题。
五、事故发生原因分析
（一）直接原因：卢某海在安全带未挂好、确保安全的情况下冒险作业，不慎从预留的洞口坠落，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.益通安装、国峰清源对作业现场缺乏检查指导，未能及时识别出现场存在严重隐患，是导致事故发生的间接原因之一。
2.益通安装未按规定编制和实施事故防范措施，是导致事故发生的间接原因之二。
3.卢某海接受教育培训不够，缺乏安全意识和知识，是导致事故发生的间接原因之三。
六、事故性质
经调查，该事故是一起高处坠落生产安全事故，死亡一人，属于一般事故。直接经济损失约150万元。
七、事故责任认定及处理意见
（一）益通安装及其项目部。该公司及有关人员存在一系列违法行为，是造成事故的主要因素。具体来看：
1.未制订健全的安全生产责任制（责任制未覆盖到全体从业人员，无考核标准），未组织责任制考核。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；”第十九条第一款“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。”、第二款：“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”
违反了《江苏省安全生产条例》第十三条“生产经营单位应当建立健全安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，形成包括全体人员和全部生产经营活动的责任体系，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”
违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令，下同）第二十一条：“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需的资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。”
2.未按规定组织从业人员安全生产教育培训，且使用未取得特种作业资格的人员从事高处作业。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；”；第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”；第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款：“作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。”
违反了《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》（建质〔2003〕82号，下同）第四条第（二）项：“施工单位应做好高处作业人员的安全教育及相关的安全预防工作：（一）所有高处作业人员应接受高处作业安全知识的教育；特种高处作业人员应持证上岗，上岗前应依据有关规定进行专门的安全技术签字交底。采用新工艺、新技术、新材料和新设备的，应按规定对作业人员进行相关安全技术签字交底。”
3.没有书面告知危险岗位违章操作的危害（现有的安全交底不包括该内容）。
违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十二条：“施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。”
4.未编制并实施《预防高处坠落事故的专项施工方案》。
违反了《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第三条第二款“项目经理对本项目的安全生产全面负责。项目经理部应结合施工组织设计，根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案，并组织实施。”
注：该项违法行为是事故的核心原因，正是未实施该防护事故的措施，导致现场不符合防高处坠落的安全生产条件，也导致了第5项违法行为的发生。
5.未对安全设施进行验收即投入作业，对施工现场的洞口未采取搭设脚手架、设置安全网和设置防护栏等防护措施，设置的挂点装置不能满足安全使用要求。
违反了《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第六条：“高处作业前，应由项目分管负责人组织有关部门对安全防护设施进行验收，经验收合格签字后，方可作业。......”
6.名义的项目经理雷某基本不过问钢结构项目的施工，项目实际负责人为益通安装兖州分公司负责人李某祥，未取得项目经理资格。
违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
7.兖州分公司仅配备1各专项安全生产管理人员。
违反了《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质〔2008〕91号）第八条第（四）项：“建筑施工企业安全生产管理机构专职安全生产管理人员的配备应满足下列要求，并应根据企业经营规模、设备管理和生产需要予以增加：（四）建筑施工企业的分公司、区域公司等较大的分支机构应依据实际生产情况配备不少于2人的专职安全管理人员。”
8.公司法定代表人未与项目负责人签订安全生产责任书。
违反了《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》住房和城乡建设部第17号令）：第十五条：“主要负责人应当与项目负责人签订安全生产责任书，确定项目安全生产考核目标、奖惩措施，以及企业为项目提供的安全管理和技术保障措施。”
9.项目负责人每月带班时间未达到法定要求。
违反了《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》（建质〔2011〕111号）第十一条：“项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%。......”
10.企业负责人对项目未开展过带班检查，未能督促项目负责人落实带班检查及整改相关隐患。
违反了《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》（建质〔2011〕111号）第六条：“建筑施工企业负责人（注：包括主要负责人）要定期带班检查，每月检查时间不少于其工作日的25%；第四条第二款：企业负责人带班检查是指由建筑施工企业负责人带队实施对工程项目质量安全生产状况及项目负责人带班生产情况的检查。”
违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”
11.技术人员未按规定对有关安全施工的技术要求向作业班组、作业人员作出详细说明。
违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：“建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。”
12.为作业人员配备的安全帽不符合国家标准（“合格证”上无生产日期，经检测多项不符合规定）。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”。
综合以上12项违法行为，可以认定益通安装派出的项目部不具备从事钢结构安装的安全生产条件。其中，导致事故发生的主要原因是：“未编制并实施《预防高处坠落事故的专项施工方案》及现场的安全防护设施不符合要求”。正是国峰清源和山东益通项目部，多项安全管理措施缺乏或失效，两公司多名管理人员履职不力，导致引起事故的主要隐患产生且未得到控制和整改，进而导致事故的发生。
因此，益通安装及其有关人员责任认定情况如下：
1.益通安装对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由区应急管理局依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”，建议由淮阴区应急管理局依法处置。
2.益通安装项目部实际负责人李某祥。违反有关法规规定（上述第4、5、6、9项），对项目部不具备安全生产条件、安全防护设施不符合使用要求负主要责任，并造成1人死亡，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由司法机关追究刑事责任。
3.益通安装主要负责人雷某智。未能履行法规规定的安全生产职责（上述第1、2、8、10），导致公司相关机构、相关人员未能正确履行安全生产职责，相关问题和隐患未能及时发现和整改，相关从业人员不具备安全生产知识，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”，建议由区应急管理局依法处置。
注：因建筑施工领域法定代表人对企业全面负责，项目负责人对项目全面负责，因此，雷某智不建议追究刑事责任。
4.益通安装派遣项目部的专职安全管理人员刘某兵。从调查来看，对项目实施了一定的检查，履行了部分职责；但作为建筑施工领域的专职安全管理人员，每天在施工现场检查，应当发现而没有发现项目部未编制和实施《预防高处坠落事故的专项施工方案》及现场的安全防护设施不符合要求的重要问题和隐患，可以认定为不具备建筑施工领域专职安全管理人员的知识和能力，建议移送属地住房和城乡建设部门吊销其安全资格。
5.益通安装项目经理雷某，被任命为事故项目部的项目经理，但不对项目负责，不参与项目管理，而任由不具备资质条件的人员履行项目经理职责，可以认定为不具备项目经理应当具备的知识和能力，建议移送属地住房和城乡建设部门吊销其项目经理资格。
并：将本报告通报益通安装属地住房和城乡建设部门，建议对有关违法行为进一步调查处理。
（二）国峰清源
1.国峰清源将工程依法进行了发包，并委托了监理(非必须），在施工过程中，实施了部分安全检查等工作。但在工程延误和未及时支付监理费用导致监理不到位的情况下，未及时协调好与监理方的关系，也未及时有效填补监理不足的管理漏洞，施工方存在如此多的问题未能及时发现并督促整改，导致形式上将工程发包给了具备安全生产条件和相应资质的单位，实质上实际施工的项目部不具备安全生产条件，且国峰清源对发包工程项目的统一协调管理职能相当于未履行，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，”、第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”，对事故发生负有次要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由区应急管理局依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”，建议由区应急管理局依法对国峰清源实施处罚。
2.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款：“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”，建议区应急管理局分别对国峰清源的张某江、徐某航依法给予处罚。
（三）诚信监理。鉴于国峰清源拖欠了监理费，监理方已经撤场。虽在事故发生前很长一段时间派了一名监理在事故场所监理，但从安全生产的角度来看，已不能构成委托监理关系。故在此事故中判定诚信监理不负有责任。
（四）农科园。国峰清源在自身的安全生产工作上，走在了农科园辖区企业的前列，这与农科园的严格监管密不可分；但是，农科园管委会及有关监管人员对建设工程安全生产的特点规律把握不准，客观上造成对国峰清源在建设工程中各承包单位及监理单位失管失察，建议:1.农科园安排对监管人员进行一次专题培训，提升监管能力；2.由农科园纪工委对主管部门（建设）和分包人员实施提醒谈话。
八、下一步的整改意见
（一）国峰清源要进一步加强对建设工程建设过程的统一协调管理。要立即对各承包方遵守安全生产法规情况进行一次清查，特别是对建筑施工领域容易发生的高处坠落、触电、坍塌、物体打击事故风险，进行全面分析，确保建设过程的安全。应当要求益通安装、诚信监理立即整改有关问题，未达到法规规定的条件之前，不得开工建设；或者终结与其的合同，重新安排施工、监理单位。
（二）农科园要系统整改相关问题。应当意识到，随着农科园各类生产经营单位的增多，建筑施工领域安全问题会十分突出，必须针对性加强相关监管工作；应当认识到，即使农业项目，也存在很多生产过程，也会涉及到危化品、高危险作业等，必须以工业企业的同样标准加强安全生产工作；应当高度重视各类发包出租行为的监管，建筑施工领域的体制，农业企业的特点都决定其生产经营建设过程中发包出租行为普遍。
从近年来农科园密集发生的三起事故来看，都是建筑施工领域事故，都是发包出租领域事故，多是涉及高危险作业。必须采取果断、针对性措施，遏制事故多发势头。
1.必须牢牢抓住企业安全生产主体责任这个关键。目前农科园企业数量还比较少，大部分都是规模较大的企业，有条件打造全域安全生产主体责任先行区。必须花功夫把现有的企业打造成安全生产达标企业，防止多年存在的“老企业老问题、新企业还是老问题”重演，防止安全生产陷入死循环。
2.着力提高监管人员的业务能力和责任心。从非专门监管人员来看，监管企业关键看责任心，区里梳理的主体责任手册没有懂不懂、会不会的问题，就是有没有认真对照清单条条查的问题。要以手册为牵引，引导广大企业从做台账开始了解、掌握、熟悉安全生产，进而形成完善的安全生产管理体系，达到本质安全的水平。从专门监管人员来看，监管效果看能力。必须至少有一名对监管业务相对精通的人员，能够了解安全生产的形势、特点、规律，能够指导企业不断提升专业管理能力，能够对企业安全生产违法行为实施依法惩戒，能够为管委会决策、领导、组织安全生产提供有价值的建议。
3.充分发挥专业人员在监管中的作用。可以广泛了解、精挑细选省、市、区安全生产专家，指定个别人担任园区和企业的安全生产指导员，为企业和园区提供及时、专业、系统、有效的法规、技术支持。
4.迅速在辖区开展建筑施工领域专项整治，对照本次事故的施工方存在的一系列问题，逐一对照排查，督促迅速整改，防范化解事故风险。
（三）区住建局要根据市领导批示精神，迅速在全区开展相应的专项整治，遏制建筑施工领域事故多发的势头。