江苏徐州徐钢“8·18”高处坠落事故调查报告

2020年8月18日8时10分许，武汉市春雷金属结构制造安装工程有限公司在江苏徐钢钢铁集团三期装备技改工程矿焦槽设备安装施工现场发生一起高处坠落死亡事故，事故造成一人死亡，经济损失约150万元。

根据群众举报，市应急管理局和铜山区应急管理局派人前往该施工工地，通过现场核查、走访调取相关证据和信息，确定了武汉市春雷金属结构制造安装工程有限公司存在瞒报事故情况。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2020年11月3日，经市政府批准，成立了由市应急管理局副局长李海波任组长，市应急管理局、市总工会、市公安局等有关部门参加的江苏徐钢钢铁集团三期装备技改工程“8·18”高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了责任人员的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

（一）事故地点

江苏徐钢钢铁集团三期装备技改工程矿焦槽设备安装施工现场11米平台处。（二）事故单位概况

1.建设单位：江苏徐钢钢铁集团有限公司（以下简称江苏徐钢公司），成立日期：2003年9月5日；住所：徐州市铜山区利国镇；法定代表人：王爱钦；注册资本：106800万元；统一社会信用码：91320312753237707L；经营范围：钢冶炼、铁冶炼、线材、缧纹钢轧制销售，石灰烧结；废钢收购，金属材料（国家限制的除外）销售，建筑工程机械、矿山机械制造、销售，码头建设，普通货物仓储，货物或技术进出口。

2.承包单位：武汉市春雷金属结构制造安装工程有限公司(以下简称武汉春雷公司），成立日期：2005年4月29日；住所：武汉市青山区工人村都市工业园(南)E区5号；法定代表人：宋晓；注册资本：300万元；统一社会信用代码：91420107774552802D；经营范围：轻、重钢结构制造、安装；机电、机械设备安装、维修；管道制造、安装；小型土建工程施工，室内外装饰装璜；建筑装饰材料、五金产品、化工产品。

（二）死亡人员情况

胡洪旗，男，1975年生人，山东省微山县人，武汉春雷公司临时聘用人员。

2020年8月18日上午7时20分，胡洪旗找到武汉春雷公司现场负责人茆文彪，提出想在矿焦槽设备安装施工现场干点杂活。茆文彪安排胡洪旗在矿焦槽设备安装施工现场27米平台处清理现场，打扫卫生，茆文彪下楼去验收设备。8时10分许，江苏徐钢公司高炉机修工赵传福在巡检至矿焦槽设备安装施工现场11米平台处发现胡洪旗头朝北脸朝东躺在第一个振筛东北处的地面上，头部附近有大片血迹，距胡洪旗头部50公分的地面处有一安全帽。赵传福当即用手机拨打了120急救电话。8时20分,120急救车到达现场，附近工友将胡洪旗抬上急救车后送至徐州利国医院救治，胡洪旗因“重度开放性颅脑损伤”抢救无效死亡。

（一）事故瞒报经过

2020年8月18日8时20分许，事故发生后,武汉春雷公司现场负责人茆文彪电话通知了本公司安全员陈春启，陈春启临时请假当时未在现场。10时许，武汉春雷公司总经理宋晓给茆文彪打电话要求全力抢救胡洪旗。当天11时许，医院宣布胡洪旗抢救无效死亡，随后，茆文彪给宋晓打电话，告知胡洪旗已经死亡。宋晓讲由公司处理后续事宜。宋晓未向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门及建设单位报告，武汉春雷公司其余人员也未向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门及建设单位报告。

2020年9月4日，有群众向铜山区应急管理局举报该事故，铜山区应急管理局派员至江苏徐钢公司施工现场进行调查核实，江苏徐钢公司否认有事故发生，此时武汉春雷公司已退场。

2020年9月30日,市应急管理局接到该事故的再次举报。接报后，市应急管理局派员前往徐州利国医院调取了死者胡洪旗的抢救记录。10月13日铜山区应急管理局赴微山县韩庄镇公安分局调取了死者胡洪旗的身份信息，户籍信息显示胡洪旗死亡时间为2020年8月18日，死亡原因为其他事故。10月14日铜山区应急管理局对当时拨打120报警人赵传福进行询问，经综合查证，证实了江苏徐钢钢铁集团三期装备技改工程矿焦槽设备安装施工现场发生一起高处坠落死亡事故。

（二）合同签订情况

2020年6月1日江苏徐钢公司和武汉春雷公司签订《设备安装工程施工合同》，合同期限为2020年6月1日至2020年9月30日。合同附件3项目施工安全管理要求约定：“发生重大人身伤害事故和重大险肇事故时，应在第一时间报告项目管理部门”，合同中的备案项目经理为钟宏。

（三）承包单位安全管理

1. 安全管理组织情况。根据武汉春雷公司李建安编制的徐钢三期装备技改工程矿焦槽设备安装方案，方案提出建立项目部，项目经理为钟宏。建立应急处置组，组长为钟宏。但在实际工作中，武汉春雷公司总经理宋晓安排钟宏去广西桂林另外一个工程负责技术工作，钟宏从未到过矿焦槽设备5安装施工现场，施工现场由茆文彪负责。

2. 安全教育和安全交底情况。武汉春雷公司每日按惯例召开班前会，对员工进行三级教育，武汉春雷公司未对胡洪旗进行安全教育、培训和安全交底。

3. 现场安全管理情况。武汉春雷公司现场安全员为陈春启，负责协助茆文彪管理工程现场，进行现场安全隐患排查，纠正工人违章作业和临边防护等安全工作。事故发生当天，陈春启向公司临时请假回家，不在现场。事故发生后事故单位未按规定将事故及时如实上报有关部门。

（四）建设单位安全管理

1. 江苏徐钢公司安全管理情况。江苏徐钢公司未聘请监理公司，由集团安环部对徐钢三期装备技改工程矿焦槽设备安装工程的进行安全管理，江苏徐钢公司安环部部长、三期项目安全指挥长李克刚负责三期建设项目工地的施工进度、安全监督。具体由安环部派驻项目工程师朱宇负责矿焦槽设备安装工程的施工作业安全和现场安全监督检查。

2. 矿焦槽设备安装工程安全检查情况。江苏徐钢公司安环部安排朱宇等5人对三期建设项目进行日常巡查管理。朱宇负责矿焦槽设备安装工程工地日常巡查，事发时，朱宇不在现场，直至铜山区应急管理局对其进行询问时朱宇才得知发生了事故。

3. 教育培训和安全技术交底情况。江苏徐钢公司负责对武汉春雷公司新进职工进行教育培训。在江苏徐钢公司的《徐钢集团三期技改工程武汉春雷公司矿槽项目施工安全培训签到表》中没有胡洪旗的签名。江苏徐钢公司对矿焦槽设备安装施工工程施工中发生伤亡事故不知情，安全巡查不认真，日常安全检查督促工作流于形式，现场管理有严重漏洞。

（五）事故现场查勘

因事故单位瞒报，事故现场已不存在，事故调查组到达现场后，相关当事人对事发现场作了指认。

（一）直接原因

事发后茆文彪去事故现场进行了实地查看，发现27米平台上西侧第一个矿槽下料口预留洞口处的木质盖板部分缺失，缺失的盖板掉落在11米平台料斗里，据此推断胡洪旗不慎由矿槽下料口预留洞口发生坠落至11米平台处。

（二）间接原因

1. 承包单位未对工人进行安全教育、培训和安全技术交底。安全生产管理人员未能正确履行职责，日常安全检查流于形式，不能及时发现安全隐患。

2. 承包单位未按要求设置安全警示标志施工作业预留洞口周边未设置合格的防护设施。

3.建设单位安全监督管理工作不力，安全巡查不认真，日常安全检查工作流于形式，安全隐患排查整治不到位。

（三）事故性质

这是一起安全管理混乱，未按要求设置防护设施；工人安全生产意识淡薄造成的生产安全责任瞒报事故。

1. 茆文彪，武汉春雷公司项目现场负责人。未依法履行安全生产管理职责，施工项目现场安全管理混乱，对该起事故的发生和瞒报负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项3之规定，建议市应急管理局对其处10000元人民币的罚款。

2. 宋晓，武汉春雷公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，督促、检查本单位安全生产工作失职，对事故发生负有重要领导责任，瞒报已发生的生产安全事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项4之规定，建议市应急管理局对其处上一年年收入100%的罚款。

3. 朱宇，江苏徐钢公司安环部派驻项目工程师，未有效履行安全管理人员的职责，督促检查、巡查施工现场不仔细，对该起事故的发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议市应急管理局对其处10000元人民币的罚款。

4. 李克刚，江苏徐钢公司安环部部长、三期项目安全指挥长。未能认真依法履行建设单位的监督管理职责，对施工单位管理缺失，对该起事故的发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议市应急管理局对其处10000元人民币的罚款。

5. 王爱钦，江苏徐钢公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，督促、检查本单位安全生产工作失职，对该起事故的发生负有一定的领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项5之规定，建议市应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

6. 武汉春雷公司安全管理混乱、安全技术交底流于形式，对施工现场的安全隐患排查整改不及时。在事故发生后，隐瞒不报，依据《生产安全事故报告和调查条例》第三十六条第一款6和《江苏省安全生产行政处罚自由裁量适用细则》之规定，建议市应急管理局对武汉春雷公司处150万元人民币的罚款。

7. 江苏徐钢公司对工程承包公司安全监管有漏洞，对施工人员的安全技术交底等方面缺乏督促检查。现场管理不严，对安全生产隐患排查和督促整改不细致。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《江苏省安全生产行政处罚自由裁量适用细则》之规定，建议市应急管理局对江苏徐钢公司处35万元人民币的罚款。

江苏徐钢钢铁集团三期装备技改工程矿焦槽设备安工程“8·18”高处坠落死亡事故充分曝露出建设单位和施工单位对施工现场管理不力，施工现场安全管理混乱。事故发生后，施工单位隐瞒不报，建设单位不知情，直至群众举报才知道有事故发生。此次事故发生在我省安全生产专项整治期间，性质较为恶劣。为有效防止类似事故发生，现提出如下建议和措施：

1. 江苏徐钢公司要进一步完善安全生产管理制度，落实企业安全生产主体责任，严格按照建筑工程有关规定和要求，进行工程建设和工程项目发包。加强对现场的巡查检查，发现隐患立即整改，加强日常监管工作，强化对施工队伍的安全管理，确保安全生产。

2. 武汉春雷公司要认真吸取这起事故的教训，全面落实企业安全生产责任制，完善安全管理制度，对施工人员资质、教育培训、安全技术交底情况逐一排查整顿，加强现场安全管理，切实消除安全隐患。对管理人员强化安全法律法规学习，严肃工作纪律，破除侥幸心理，杜绝事故瞒报现象。

3. 铜山区要进一步加强属地监管，不断压实属地安全生产责任。各安全生产监管职责部门要在提高监管能力和方法上下功夫，在实践中不断提升监管工作水平。