清扫10kV开关柜静触头致1人触电死亡！安徽某生物发电公司“5·2”人身事故调查处理情况的通报
2021年5月2日凌晨1时46分左右，安徽某生物发电有限公司(以下简称“安徽某发电公司”)当值电气运行人员在进行发电机并网前检查过程中，发生触电事故，造成1人死亡，直接经济损失98万元。依据国家有关法律法规，县政府成立了“5·2”事故调查组开展事故调查。目前，事故调查已结案，认定“该事故是一起一般生产安全责任事故”。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
安徽某发电公司主要从事生物质直燃发电与供热，成立于2011年1月7日，建设装机规模为1×30MW凝汽式汽轮发电机组，配一台130t/h高温高压锅炉，2015年7月31日，正式并网发电。公司设有综合部、生产部、安全监察部、燃料供应部、燃料质检部、财务部6个部门，现有员工120人。
（二）事故发生场所情况事故发生场所位于发电部分的发电机出线小间，该小间安装有厂用分支开关102柜、发电机出口开关101柜、发电机测量保护PT12柜、发电机调节PT11柜。事故发生时发电机出口101开关柜处于开启状态，10kV静触头挡板被打开，触头正下方有电弧灼烧痕迹（见附图）。
二、事故发生经过、救援和报告情况
（一）事故发生经过
安徽某发电公司委托山东某公司自2021年4月23日7时许开始进行C级检修，4月30日C级检修工作结束，山东某公司撤离。5月1日20时公司锅炉开始点火。5月2日1时37分汽轮机具备冲转条件开始冲转。1时38分，生产部副经理兼电气专工陈某提醒正在集控室隔壁休息的运行副值曹某某机组开始冲转，并要求曹某某对照发电机自动同期并网倒闸操作票（以下简称操作票）对现场进行检查，同时交代曹某某待自己到发电机出线小间后一同做发电机出口开关101手车转至试验位置操作。1时40分，曹某某从集控室带着操作票（注：仅填写了编号DQ202105004,其余空白）连同运行副值孟某某一起前往发电出线小间。途中，曹某某安排孟某某检查发电机出口开关101手车仓内是否有异物。
1时42分，孟某某到达发电机出线小间，摘下发电机出口开关101柜门锁。1时42分13秒，曹某某到达发电机出线小间。曹某某检查发现发电机测量保护PT12、发电机励磁调节PT11实际位置与操作票中标注的状态不符，便用手摇柄将PT11小车从试验位置摇至工作位置。1时42分38秒孟某某打开发电机出口开关101柜门。1时42分51秒，孟某某用手摇柄将PT12小车从试验位置摇至工作位置。1时43分52秒，曹某某右手持抹布左手拿操作票到发电机出口开关101前，开始清扫手车仓内灰尘，并要求孟某某和自己一同清灰。期间，曹某某打开开关101手车仓内10KV静触头隔离挡板向内擦拭。1时46分，开关101手车仓内出现闪光，曹某某触电后倒地，后经抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
曹某某触电倒地后，孟某某立即跑出发电机出线小间进行呼救。5月2日1时47分，生产部副经理陈某到达现场，确认曹某某状态后，立即拨打生产部副经理秦某电话，随后对曹某某进行心肺复苏抢救。1时48分，生产部副经理秦某到达现场，将现场情况电话汇报生产副总经理孙某某，并拨打120急救电话，随即接替陈某进行施救。1时50分，生产副总经理孙某某到达现场，协助进行应急抢救。120急救车抵达现场后，将曹某某送往县第一人民医院抢救，3时18分，曹某某经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，现场人员通过电话向副总经理孙某某报告了事故信息，孙某某于3时30分电话向生物发电集团安质部主任胡某某汇报，电话未接通，5时20分，胡某某看到未接电话，回拨询问情况，6时15分，胡某某短信向综能安质部主任王某某报告。16时，服务集团安质部主任王某某向公司总部报告。
三、县政府事故调查组对事故原因的认定和对责任人、责任单位的处理情况
县政府事故调查组调查认定，事故直接原因是运行副值曹某某违反《公司电力安全工作规程变电部分》7.5.4规定，在高压开关柜内手车开关拉出后，擅自开启隔离带电部位挡板进行清灰作业，不慎触及10kV静触头，导致触电。
事故间接原因是安徽某发电公司未能有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，督促员工执行公司安全生产规章制度和安全操作规程不到位，事故隐患未能及时发现消除。监督“两票”落实不力，作业时操作票制度未正确执行。企业主要负责人因同时担任另一生物发电有限公司总经理，对安徽某生物发电公司履行监督检查安全生产工作职责不到位。对安徽某生物发电公司安全隐患排查治理工作督促指导不到位。
根据事故调查结论，依据有关法律法规，县政府事故调查组建议，对“5·2”事故中直接责任者曹某某，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。对安徽某发电公司总经理，处上一年年收入百分之三十的罚款，对安徽某发电公司处27万元的罚款，并建议由安徽某发电公司对生产部副经理陈某、秦某（主持工作）和安监部副经理李某某（主持工作）等3名责任人员依据企业有关规定给予处理。
四、事故暴露问题
事故发生后，集团安监部会同有关部门开展了内部调查，分析梳理安全管理问题。经核查，事故有关单位存在的主要问题有：
（一）安全责任落实不到位。未统筹好安全、质量与工期的关系，安全责任清单未做到“一组织一清单、一岗位一清单”，生产人员对清单内容不清楚、不掌握，安全培训存在缺失，现场工作人员安全素养严重不足。
（二）安全风险管控不到位。未认真落实集团安委办《关于加强“五一”期间安全防范工作的通知》要求，对“五一”期间不停工风险作业未进行提级管控，现场安全风险辨识不到位，“五防”管理不规范，运行人员不清楚设备带电状态及危险点，安全风险辨识、分析、防控形同虚设。
（三）作业人员安全意识淡薄。现场习惯性违章问题突出，运行人员未严格执行“两票”管理规定，超范围工作，违规打开发电机出口开关柜内隔离挡板进行清扫。
（四）检修组织管理不到位。电气检修承载力不足，当值运行人员长期参与电气检修作业，运行与检修工作界面不清、组织分工不明，保证安全的组织措施无法有效落实。
（五）事故信息报送不及时。新版《安全事故调查规程》宣贯培训不到位，事故单位对报送要求不熟悉不掌握，事故发生后各层级未按照规定时限要求报送事故信息。
五、公司系统对有关责任人员和责任单位的处理意见根据县政府事故调查结论，依据公司《安全工作奖惩规定》，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“四不放过”要求，集团公司、服务集团按照干部管理和劳动关系管理权限，对事故相关责任单位和责任人员进行了追责。
由于服务集团存在迟报事故信息问题，依据公司《安全工作奖惩规定》第二十一条规定，对服务集团相关人员按照较大事故进行追责。
（一）对有关责任人员的处理意见
1.曹某某，群众，安徽某发电公司电气副值班员。未落实安全责任清单第三条第二款“严格执行两票三制”、第六条第二款“工作时按规定穿戴防护用品”职责，违章打开发电机出口开关柜内隔离挡板，负主要责任。因其在事故中死亡，不予追责。
2.孟某某，群众，安徽某发电公司电气副值班员。未落实安全责任清单第一条第一款“认真贯彻执行安全生产各项规章制度、有关要求及现场工作规程，不违章操作，并制止他人违章操
作，确保安全运行”职责，未严格履行监护人职责，直接参与现场工作，失去现场监护作用，负同等责任。给予记大过处分，并处罚款5000元。
3.陈某，群众，安徽某发电公司生产部副经理。未落实安全责任清单“全员通用安全职责”部分第一条第一款“按要求执行安全生产规章制度和安全操作规程”、第四条第一款“作业前做好危险分析”、第五条第二款“不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律”职责，负直接管理责任。给予记大过处分，并处罚款10000元。
4.秦某，群众，安徽某发电公司生产部副经理（主持工作）。
未落实安全责任清单第四条“组织部门人员定期开展安全教育培训、考试”、第九条第一款“对生产现场开展全过程监督，对作业环境、作业方法、作业流程给予检查指导”、第九条第二款“落实两票三制管理要求，对两票合格率负责”职责，生产组织管理混乱，员工岗位基本技能不足，负管理责任。给予记过处分，并处罚款8000元。
5.李某某，群众，安徽某发电公司安全监察部副经理（主持工作）。未落实安全责任清单第一条第一款“监督各项安全生产规章制度、现场操作规程的执行”、第一条第三款“监督各级人员、各部门安全生产责任制的落实”职责，对生产现场长期存在的习惯性违章行为未采取有效监督考核措施，负监督责任。给予警告处分，并处罚款6000元。
6.孙某某，群众，原安徽某发电公司生产副总经理。落实“管业务必须管安全”要求不到位，未落实安全责任清单第一条第二款“组织制定修订生产安全管理的技术规程规定和标准，并组织执行”、第二条第二款“建立健全分管范围内的安全生产责任制”、第二条第三款“审批发电机组检修、技改项目安全技术措施”职责，负领导责任。给予记大过处分，并处罚款20000元。
7.王某某，中共党员，安徽某发电公司常务副总经理，党支部副书记。对现场安全隐患失察失管，未落实党支部副书记安全责任清单第五条第一款“经常深入生产现场、班组了解生产情况，指导安全工作”职责，未落实常务副总经理安全责任清单第九条第二款“有针对性及时提出并落实整改措施和治理措施，及时消除事故隐患”职责，落实“党政同责”不到位，负领导责任。给予记过处分，并处罚款15000元。
8.原安徽某发电公司总经理。未落实安全责任清单第五条第一款“督促两个体系各司其职”、第六条“掌握各项规程规定和制度的落实情况”、第九条第一款“了解威胁发电公司安全生产的重大缺陷、隐患和薄弱环节”职责，负领导责任。给予记过处分，依据县人民政府事故调查报告，给予上一年年收入30%的经济处罚。
9.安徽某发电公司董事长，未落实安全责任清单第五条第一款“督促两个体系各司其职”、第七条“组织有关部门开展在岗人员全员安全教育培训”相关要求不到位，负领导责任。给予通报批评，并处罚款10000元。
10.生物发电集团运维检修部主任。未落实安全责任清单第三条第三款“建立健全本专业安全管理规章制度、安全措施、技术标准、规范规程”、第五条“对企业和工作现场的安全状况进行科学分析，找出薄弱环节和事故隐患，及时采取预防措施”职责，负管理责任。给予警告处分，并处罚款12000元。
11.生物发电集团人力资源部副主任（主持工作）。履行“管业务必须管安全”不到位，对生产一线结构性缺员问题处理不力，技能培训不到位，未落实安全责任清单第一条第三款“落实国家安全法律法规和上级单位、公司领导有关安全工作要求”职责，负管理责任。给予通报批评，并处罚款10000元。
12.生物发电集团安全质量部主任（聘用人员）。未落实安全责任清单第三条第一款“组织修订公司安全监督方面规章制度，并监督执行”职责，负监督责任。由其劳动关系所在单位给予行政处分，处罚款12000元。
13.生物发电集团分管安全、生产工作副总经理。未落实安全责任清单第一条第七款“充分发挥安全保证体系作用，督促分管部门和单位建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制”职责，负领导责任。给予警告处分，并处罚款12000元。
14.生物发电集团党委书记、副总经理。履行“党政同责、一岗双责”不到位，未尽到本人安全责任清单中“深入一线班组及工作现场，及时发现问题并提出改进意见”职责，负领导责任。给与通报批评，并处罚款10000元。
15.生物发电集团总经理、党委副书记，履行安全生产第一责任人职责不到位，未尽到本人安全责任清单中“建立和完善安全生产保证体系，监督执行各类安全生产规章制度”职责，负领导责任。给与通报批评，并处罚款10000元。
16.原综能服务集团安全质量部主任。未落实安全责任清单第十一条第三款“及时、如实向集团领导报告安全事故（事件)”职责，负监督责任。给予记过处分，并处罚款10000元。
17.服务集团生产建设部副主任。未落实安全责任清单第一条“贯彻执行国家和上级单位安全工作有关规定及部署”职责，负管理责任。给予通报批评，并处罚款10000元。
（二）对有关责任单位的处理意见
1.集团公司对服务集团企业负责人年度业绩考核进行扣分处罚。
2.服务集团对生物发电集团企业负责人年度业绩考核进行扣分处罚。
3.生物发电集团对安徽某发电公司企业负责人年度业绩考核进行扣分处罚。
4.服务集团中断生物发电集团安全记录。
5.生物发电集团中断安徽某发电公司安全记录，其他生物发电公司安全记录继续保持。
六、事故防范措施
（一）充分认识安全生产的极端重要性。当前正值公司系统建设施工、秋检预试高峰期，各单位要认真学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述及指示批示精神，从讲政治、讲党性、讲大局和践行“四个意识”的高度，深刻认识安全生产的重要性，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，正确处理安全与发展、效益和工期之间的关系，真正把安全生产挺在各项工作前列，以严、细、实的作风和有力的举措抓安全、保安全，建立安全生产良好氛围，保障安全生产稳定局面。
（二）严格落实安全责任。坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，强化各级领导人员安全责任担当，严格安全保证体系、监督体系、保障体系履责。加强新业务新业态安全管理，确保业务拓展过程中安全不弱化。深入推进安全责任清单滚动修订、学习培训、贯彻落实和执行评价，打通责任压力传导堵点，确保安全责任落实到岗到人，通过抓住关键人，带动一班人，一级抓一级，层层抓落实，逐级拧紧安全责任链条。
（三）严肃安全生产纪律。认真落实“月计划、周安排、日管控”要求，严禁无计划开展作业，加强领导干部和管理人员到岗到位、安全督查、作业班组承载力分析，严禁超范围、超能力工作，严禁盲目赶工期、抢进度。加强检修作业组织，严守检修、运行工作界面，严禁违章指挥。强化安全教育培训针对性，加强运维、作业人员《安规》等安全和专业技能培训，提升员工安全技能素质。
（四）强化安全风险管控。严格落实“四个管住”要求，强化作业计划管理，严格“三措一案”的编审批和风险管控督查，抓好关键环节和重要工序风险管控，严肃作业现场“两票三制”“五防”管理制度的刚性执行，强化安全技术管理，加大现场安全投入，提高现场技防水平。加强分包安全管理，切实将分包队伍纳入自身安全管理体系，严禁以包代管。严格人员管控，严把人员准入关。对于节假日期间不停工作业、夜间作业等特殊情况要提高风险等级进行管控。
（五）加强安全监督检查。利用视频督查、“四不两直”安全督查、三级安全督查等手段，加大检修作业现场安全监督检查力度，聚焦防人身事故，重点查处无计划作业、超承载力作业等冲击当前安全底线的突出问题，深挖各级管理责任，严肃责任追究。牢固树立“违章就是隐患、违章就是事故”理念，加大现场违章查处力度，对严重违章按照安全事件进行惩处，开展安全警示教育，保障现场作业安全有序。
（六）提升应急处置能力。完善人身事故应急预案，针对性的开展应急演练，加强触电急救培训，确保现场作业人员掌握必要的知识和具备应急救援能力。严格事故信息报送，发生安全事故要按要求及时向地方政府部门和行业监督部门报告，同时要逐级向本单位的上级单位报告，坚决杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报。
附件1：事故现场设备照片
