广元市市中区从容煤矿“12·8”运输事故调查报告

2019年12月8日13时48分，广元市市中区从容煤矿(以下简称从容煤矿)+510m水平延深工程运输暗斜井发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失146.86万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)等相关规定，2019年12月9日，由四川煤矿安全监察局川北监察分局(以下简称川北分局)牵头，会同广元市应急管理局，广元市公安局利州区分局，广元市利州区应急管理局、总工会、人社局等部门，成立广元市市中区从容煤矿“12·8”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请广元市利州区监察委员会参与事故调查。

　　事故调查组对该起事故开展了现场勘查、查阅资料、调查取证等工作。2019年12月12日，广元市公安局利州区分局决定对“从容煤矿以危险方法危害公共安全案”进行立案侦查。因事故性质涉嫌属于刑事案件，按照有关规定，事故调查组在基本完成调查工作后即等待公安机关的侦查结论。2020年6月9日，广元市公安局利州区分局刑事侦查大队向事故调查组组长单位川北分局调取(复印)了有关调查材料。2021年3月26日，广元市公安局利州区分局对该案件侦查终结，认为案件事实清楚，证据确凿、充分，以“周均过失致人死亡案”移送广元市利州区人民检察院审查起诉，并于4月1日告知了周均本人。

　　2021年4月13日，川北分局收到广元市公安局利州区分局的《案件移送审查起诉告知书》。4月20日，川北分局以《关于将广元市市中区从容煤矿“12·8”事故从生产安全事故统计中核销的请示》上报四川煤矿安全监察局请示核销该起事故。4月25日，四川煤矿安全监察局复函批示“应当按照生产安全责任事故处理”。

　　随后，事故调查组对该案件进行了梳理，并开展补充调查工作。由于时任从容煤矿矿长、总工程师以及当班作业人员等在事故后相继辞职离矿，加之时间间隔较长等因素影响，给调查工作带来了极大难度。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则和“四不放过”的要求，经过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、事故单位基本情况

　　(一)矿井概况

　　从容煤矿位于广元市利州区荣山镇田湾村，个人独资企业，投资人李从容。生产矿井，核定生产能力150kt/a。瓦斯等级为低瓦斯，通风方式为中央分列式，安全生产标准化等级为三级。证照齐全，采矿许可证证号：C5100002009031120007930，有效期至2025年12月31日，法定开采深度为+785m-+505m，允许开采Y5、Y4、Y2煤层，现开采Y4、Y2煤层，煤层均不易自燃，煤尘均无爆炸危险性;安全生产许可证证号：(川)MK安许证字〔2020〕5108021300B，有效期至2023年7月15日;统一社会信用代码：915108027089761139，有效期：2016年5月31日至长期;时任矿长李宇华，安全生产知识和管理能力考核合格证证号：510802196501031512，有效期：2020年8月17日至2023年8月16日。

　　矿井由+716m水平生产系统(一、二采区)和+510m水平延深工程(三采区)两部分组成，两者相互独立，尚未构成一套系统。事故发生在+510m水平延深工程区域。

　　2019年12月4日，广元市利州区应急管理局核定的采掘工作面为：一采区1144炮采工作面、二采区1224机采工作面、三采区轨道下山掘进工作面、三采区轨道下山(上段)掘进工作面。事故发生前，矿井处于正常生产状态。

　　(二)+510m水平延深工程概况

　　2019年6月14日，四川煤矿安全监察局以川煤监审批〔2019〕9号文批复安全设施设计;2019年7月29日，四川省应急管理厅以川应急审批〔2019〕31号文批复初步设计;2019年8月8日，广元市利州区应急管理局以广利应急〔2019〕41号文批复开工建设。

　　+510m水平延深工程设计只有1个采区，即三采区。设计新建+595m主平硐，改造利用+607m平硐井口段47m作回风平硐，新掘4条暗斜井(轨道暗斜井、行人暗斜井、运输暗斜井和回风暗斜井)落平至+554m中部水平，采区内布置轨道下山、运输行人下山和回风下山，落平至+510m水平。

　　事故发生时，该延深工程尚未形成全负压通风系统，由安设在+595m主平硐井口外的局部通风机向井下掘进工作面送风。轨道暗斜井和运输暗斜井已形成，其中，运输暗斜井暂时担负行人通行任务，轨道暗斜井担负材料和矸石等提升任务。

　　(三)事故发生时井下作业情况

　　事故发生时，+510m水平延深工程布置有3个掘进工作面，分别是三采区轨道下山、三采区轨道下山(上段)和三采区溜煤上山。其中：三采区溜煤上山掘进工作面不属于核准的作业范围。

　　2019年11月底，投资人李从容擅自决定施工三采区溜煤上山，安排掘进班长黄虎(原负责三采区轨道下山掘进)组织人员施工，授意从运输暗斜井提升矸石出井。黄虎班内分出矸组和炮工组，出矸组组长赵国昌，组员分别是罗开军、周均和张丕弟，负责矸石运输。事故发生时，三采区溜煤上山已掘12m。

　　(四)安全管理结构及人员配备

　　从容煤矿投资人李从容，全面负责生产经营管理;配有矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长各1人，以及负责采煤、掘进、通风、机电运输、地质测量技术员各1人，设有生产科、安全科、机电运输科、通风科、调度室和采煤队、掘进队、机电队、运输队、通风队等管理机构，配有管理人员。

　　(五)事故现场勘查情况

　　1.事故地点：+510m水平延深工程运输暗斜井下车场。

　　2.运输暗斜井情况。上车场标高+595m，下车场标高+554m，斜井长128m，坡度约18°，拱形断面，净高2.7m、净宽2.75m，锚喷支护。斜巷内铺设18Kg/m轨道，安设有4组地辊，除在上部变坡点处设置有一个阻车器外，未安设挡车栏和跑车防护装置。

　　3.运输暗斜井上部车场情况。+595m主平硐井口以里第34.1m处巷道上帮有一台施工绞车，铭牌缺失;第36.1m处轨道分岔，右侧通至轨道暗斜井上车场，直行通至运输暗斜井上车场。岔尖距运输暗斜井变坡点阻车器之间长13.88m，单轨布置。

　　4.运输暗斜井下车场情况。运输暗斜井下车场长16m，单轨布置，其轨道与+554m中部车场轨道成22°夹角，两股轨道之间已断开，断道长1.15m。运输暗斜井落平点处巷道顶部有一个简易的煤仓放料口，用于下放三采区溜煤上山掘进产生的矸石。落平点2.2m处有一个水仓硐室，硐室净宽3.8m、净高2.2m、净深3.8m，其中最里侧的1.8m为吸水井，外侧的2m平台上安设有水泵、开关等机电设备;运输暗斜井提升作业时，该硐室还用于人员躲避。巷道右侧(上行方向)上方敷设有2趟?500mm风筒，下方敷设有一趟水管(D108×4)和一趟风管(D89×4.5)。

　　5.+554m中部车场撞击点情况。运输暗斜井+554m中部车场重车道和轻车道敷设22kg/m。轻车道外侧有1处长0.55m、最深5mm的撞痕，轨道有轻度弯曲。重车道侧巷帮有4处比较明显的撞击点，最大一处面积为0.3m×0.4m,平均深约40mm。

　　6.矿车车箱和车架情况。现场有一辆KFV0.75-6型侧翻式矿车，车箱和车架已分离。其中：车箱位于+554m中部车场内距轻车道撞击点9.9m处的重车道上，基本完好，上口左前部边缘扁铁弯曲变形，有面积0.2m×0.3m的血迹;车架位于车箱前方3.4m处的重车道上，右后轮和左前轮均有撞击痕迹。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　(一)事故发生经过

　　2019年12月8日早班，三采区溜煤上山出矸组赵国昌班组入井作业，上午分工为赵国昌和罗开军负责用耙装机把三采区溜煤上山掘进工作面迎头的矸石耙入煤仓，张丕弟负责在煤仓放煤口漏矸装车，周均负责操作运输暗斜井上车场绞车、摘挂钩和人力推车出井卸矸。午饭后4人入井继续出矸作业，分工调整为赵国昌和张丕弟在下部车场煤仓放煤口放矸装车，罗开军在上部车场推重车出井卸矸，周均在上部车场开绞车、摘挂钩。罗开军推重车离开时，周均将空矿车下放(共2个矿车轮流转)。13时48分左右，周均第8次下放空矿车时，空矿车跑车滑入运输暗斜井。

　　此时，正在下部车场水仓硐室等候空矿车下放的张丕弟和赵国昌听到跑车响声后，担心矿车撞进水仓硐室伤及自身，便先后冲出水仓硐室往+554m中部车场跑，跑在前面的张丕弟幸运躲开，赵国昌被飞来的矿车撞上。

　　发生跑车后，周均没有第一时间查看现场和报告情况，又下放一个空车(试图把跑的矿车提升上来)。不久，张丕弟从斜坡走上来，告知赵国昌被撞了。

　　(二)应急处置情况

　　知道出事后，周均跑出井外向矿方报告了事故。罗开军和张丕弟下到斜坡下面看，发现矿车的箱体和车架已经分开，赵国昌侧趴在巷道底板上，头部受伤，面部下面有一大滩血，腰部也有血。闻讯赶来的矿方救援人员于14时47分将赵国昌运出井，随后赶到井口的120医护人员确认其已死亡。

　　事故发生后，从容煤矿向广元市利州区应急管理局报告了事故。随后，广元市利州区应急管理局向川北分局报告了事故。

　　此次事故造成1人遇难，遇难者基本情况如下：

　　三、事故原因和性质

　　(一)事故直接原因

　　摘挂钩工连挂矿车前未检查阻车器是否处于关闭状态，工作不认真，致使矿车未连上并滑入斜巷;斜巷未安设挡车栏和跑车防护装置，跑下的矿车将下车场避险不当的作业人员撞伤致死。

　　(二)事故间接原因

　　1.依法办矿意识不强。投资人擅自决策、安排未经批复的三采区溜煤上山施工;巷道施工前，未认真研判运输环节安全风险，在运输暗斜井无挡车栏和跑车防护装置的情况下进行提升作业。

　　2.安全管理体制不顺，责任制不落实。+510m水平延深工程安全管理混乱;矿各级管理人员安全管理职责履行不到位，多由安全检查工负责，现场安全管理出现断档。

　　3.安全生产教育和培训不到位。职工安全意识淡薄、风险辨识能力差，不具备必要的安全生产知识。斜巷发生跑车后，摘挂钩工不仅没有第一时间查看现场和报告情况，反而又下放一个空车试图把跑的矿车提升上来;下车场作业人员听到斜巷跑车响声后不继续留在水仓硐室寻找安全位置躲避，反而跑出硐室。

　　4.安全投入不到位。一是运输暗斜井上车场人员配备不足，仅安排一名人员负责开绞车和摘挂钩;二是运输暗斜井无挡车栏和跑车防护装置。

　　(三)事故性质

　　经调查认定：从容煤矿“12·8”运输事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议

　　(一)对事故单位相关责任人员的责任认定和处理建议

　　1.建议免于追究责任的人员

　　赵国昌，男，39岁，初中文化，从容煤矿掘进工，当班出矸组组长。听到斜巷跑车响声后不继续留在水仓硐室寻找安全位置躲避，反而跑出水仓硐室被撞致死。违反了《煤矿安全规程》第八条第二款、第三款和《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令第13号，自2014年12月1日起施行，下同)第六条、第五十四条的规定，应对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2.涉嫌犯罪，司法机关已采取措施人员

　　周均，男，49岁，小学文化，从容煤矿信号把钩工。连挂矿车前未检查上部车场接近变坡点处的阻车器是否处于关闭状态，冒险违章作业，导致矿车滑入斜巷发生跑车。发生跑车后，不仅没有第一时间查看现场和报告情况，反而又下放一个空车试图把跑的矿车提升上来。违反《煤矿安全规程》第八条第三款、第三百八十七条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第六条、第五十四条、第五十六条的规定，应对此次事故负直接责任。其已被广元市公安局利州区分局立案侦查，并以涉嫌过失致人死亡罪移送至广元市利州区人民检察院审查起诉。

　　3.建议给予行政处罚人员

　　(1)黄虎，男，49岁，初中文化，从容煤矿掘进班班长。未认真履行岗位职责。工作安排不当，仅安排一名人员在运输暗斜井上车场操作绞车和摘挂钩，对本班组职工安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项、第(六)项和《四川省安全生产条例》第四条规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议处罚款1.0万元。

　　(2)王仕国，男，53岁，高中文化，从容煤矿安全科科长，负责安全科全面工作。未认真履行岗位职责。未认真检查本单位的安全生产状况，未制止和纠正运输暗斜井无挡车栏和跑车防护装置进行提升作业的违章行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项和《四川省安全生产条例》第四条规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(证号510802196709091530)，并对其处罚款1.0万元。

　　(3)欧成军，男，50岁，中专文化，时任从容煤矿副矿长，分管矿井机运管理工作。未认真履行岗位职责。未认真检查本单位的安全生产状况，未制止和纠正运输暗斜井无挡车栏和跑车防护装置进行提升作业的违章行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项和《四川省安全生产条例》第四条规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(证号510802197012281515)，并对其处罚款1.2万元。

　　(4)母开全，男，55岁，大专文化，从容煤矿副矿长，分管矿井安全管理工作。未认真履行岗位职责。未认真检查本单位的安全生产状况，未制止和纠正运输暗斜井无挡车栏和跑车防护装置进行提升作业的违章行为;安全生产教育和培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项和《四川省安全生产条例》第四条规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(证号510802196508151517)，并对其处罚款1.3万元。

　　(5)李宇华，男，56岁，大专文化，时任从容煤矿矿长，负责矿井安全生产管理工作，事故当班带班矿领导。未认真履行岗位职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未制止和纠正未经批复的三采区溜煤上山施工、运输暗斜井无挡车栏和跑车防护装置进行提升作业等违章行为;安全生产教育和培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款、第三款和第九十三条的规定，建议给予撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(证号510802196501031512)。

　　(6)李从容，男，63岁，小学文化，从容煤矿投资人，安全生产第一责任人。擅自决策、安排未经批复的三采区溜煤上山施工;巷道施工前，未认真研判运输环节安全风险，在运输暗斜井无挡车栏和跑车防护装置的情况下安排提升作业;安全投入不到位。违反《煤矿安全规程》第三百八十七条第一款第(一)项、第(五)项和《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(四)项、第(五)项、第二十条第一款的规定，应对此次事故负重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十九条第(一)项的规定，建议对其处罚款4.5万元。

　　(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

　　广元市市中区从容煤矿，是预防生产安全事故的责任主体，依法办矿意识不强、安全管理体制不顺、责任制不落实、安全生产教育培训和安全投入不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定，建议处罚款49万元。

　　事故发生后，四川省应急管理厅组织广元市应急管理局、川北分局和广元市利州区应急管理局对该矿开展事故隐患倒查，责令该矿停止+510m水平延深工程施工建设，对其违法行为另案处理。根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第一款第(二)项规定，广元市应急管理局已撤销其三级安全生产标准化等级。

　　五、事故防范措施

　　(一)树牢依法办矿理念。煤矿必须切实履行主体责任，认真反思总结事故教训，坚持人民至上、生命至上，遵守国家有关安全生产的法律法规规定，采掘工作面开工前必须报经属地煤矿安全监管部门核准，并保障安全生产条件符合规定。

　　(二)理顺安全管理体制。建立健全全员安全生产责任制，加强对落实情况的监督考核;投资人作出涉及安全生产的经营决策时，要充分听取安全生产管理人员的意见，各级管理人员必须依法履行职责。

　　(三)加大安全生产投入。加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件。严格倾斜井巷串车提升的人员配备和设施管理，必须分别配备绞车司机和信号把钩工，装备齐全“一坡三档”安全设施，并强化设施的管理和正确使用。

　　(四)强化安全教育培训。认真查找安全生产教育和培训工作中存在的问题和不足，分工种、分岗位开展培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，增强作业人员安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　广元市市中区从容煤矿 “12·8”运输事故调查组