桦甸市黄金有限责任公司三道沟金矿“5·19”冒顶事故的调查处理报告

　一、企业名称　　桦甸市黄金有限责任公司三道沟金矿

　　二、企业性质　　有限责任公司

　　三、隶属关系　　桦甸市黄金有限责任公司

　　四、事故时间　　2015年5月19日9时20分

　　五、事故地点　　井下160米中段6线15号采场

　　六、事故类别　　冒顶事故

　　七、伤亡情况和直接经济损失：　一人死亡，死者李大红，男，汉族，1969年8月5日出生，家住吉林省梨树县蔡家小站十组，身份证220322196908051872，运搬工，经过安全教育培训合格后上岗，直接经济损失100万元。

　　八、事故单位概况：

　　(一)事故单位概况

　　桦甸市黄金有限责任公司三道沟金矿，成立于2007年9月24日,位于桦甸市夹皮沟镇锦山村，经营范围：金矿开采、选冶，矿产品经销。采矿许可证有效期2008年12月到2016年8月，地下开采，年生产规模1.5万吨，安全生产许可证有效期自2012年11月5日至2015年11月4日。现有职工171人，安全管理人员24人，其中专职安全员6人。年产4万吨金矿石，黄金110公斤。矿成立安全管理机构，矿长高洪元，副矿长迟风龙、许国状、李中伟，工会主席刘智贤，下设安全科、生产技术科、保卫科、财务科、劳资科、供销科。建立健全运搬工的岗位操作规程和岗位责任制及顶板分级管理制度等规章制度。开工前对作业人员进行了三级安全教育培训，考试合格后上岗。

　　该矿2013年4月17日取得安全生产质量标准化二级证书。

　　(二)事故现场情况

　　事故现场为变动现场。现场位于井下160米中段6线15号采场作业面，该采场高16.7米，采场底板至顶板高1.8米，宽2.1米，长30米，采场有2条人行顺路，分别为1号顺路和3号顺路，1号顺路与3号顺路中间为2号溜矿井。1号顺路上口向里5米处有1通风天井，向里7.6米处为中心现场，现场底板可见三节脱落的岩石，从外向里第一节长1.24米，宽1.2米，厚0.9米;第二节长1.5米，宽0.6米，厚0.6米;第三节长1.1米，宽0.84米，厚0.78米。李大红的背夹被第二节脱落岩石压着。脱落区的顶板处可见一个三角凹陷坑，凹陷坑节理发育，滑面上可见一层软泥，滑面长4.2米，底宽1.8米，高1.4米。边帮可见1.2米长的撬棍1根，未发现血迹。

　　九、事故经过及救援情况

　　2015年5月19日7时10分，桦甸市黄金有限责任公司三道沟金矿的安全员谢迎新对李大红(历建刚的岳父)班组进行派班，讲解安全注意事项后，安排李大红班组到160米中段6线15号采场出矿，李大红为班长，负责本班的安全工作，丁仁立、历建刚和历文忠(历建刚的父亲)为运搬工。7时30分，派完班后入井，带班矿长李中伟准备与作业人员一起入井，由于时值入井的高峰期，受罐笼承载力的限制，李大红班组先入井，8时许到达作业面。李大红首先进行通风，通风10分钟后，李大红安排历建刚、历文忠父子到3号顺路埋设溜矿筒，李大红用撬棍撬毛，丁仁立照明监护，从1号顺路一直撬到2号溜矿口，撬了1个小时，撬毛结束。李大红招呼历建刚和历文忠父子休息，4人在2号溜矿口处休息了10多分钟。

　　大约9时20分，李大红安排丁仁立到采场下方2号溜矿斗放矿，安排历建刚和历文忠父子在采场出矿。历建刚和历文忠出第三车矿时，听见“咕咚”一声闷响，紧接着听到李大红喊“妈呀!”一声，历建刚和历文忠看见李大红被一块脱落的岩石压住，历文忠上前抱住李大红的头，历建刚用撬棍撬脱落的岩石，一边撬一边喊丁仁立，丁仁立听到喊声来到现场，帮助历建刚撬岩石，2人撬开岩石把李大红救出。李大红的右腿骨折了，后背处有被砸痕迹，没有出血，腰不能动弹，直喊疼，当时头脑清醒，能说话。救出后，历建刚扶李大红到丁仁立的后背上，丁仁立把李大红背到1号顺路，并用绳子把李大红绑在自己的后背上，历建刚在下方用手托着李大红的脚，历文忠在顺路口处向下放绳子，丁仁立背着李大红，将李大红放到160米中段，历建刚在马头门处向调度室打电话，让罐笼到160米中段，不一会儿，罐笼来了，将李大红用罐笼提升到0米。历建刚跑到派班室取的担架，用担架把李大红从0米马头门抬出，坐车送桦甸市人民医院。在去医院的途中死亡，死亡时间为10时11分。

　　事故发生后，矿长高洪元于10时40分向桦甸市安监局进行了报告。 安监局接报后及时向市政府领导报告，市政府组成安监局、公安局、监察局、工会和夹皮沟镇政府等部门参加的事故调查组，对事故进行了全面细致的调查。

　　经法医鉴定：李大红为肝破裂失血性休克死亡。

　　十、事故性质认定

　　事故调查过程中，调查组发现脱落的岩石太大，重十余吨，作业人员经过“敲帮问顶”很难发现。为进一步查清事故原因和性质，5月21日，调查组聘请桦甸市安全生产专家巩秀焰(地质工程师)、吉林市安全生产专家邀广斌(高级采矿工程师)、李南(全国注册安全工程师、采矿工程师)，对现场人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷进行调查。

　　专家组调查后认为：

　　1.事故单位操作规程、规章制度齐全，操作人员入井到作业现场作业程序及现场警示标志符合安全管理规定。

　　2.通过现场勘查和查阅设计，采场符合采矿设计及图纸要求;设计采用硐室取料充填法，设计采幅和悬顶高符合安全规程，采幅宽度符合设计要求。

　　3.现场勘查冒落三角岩体外形尺寸长4.2米、底宽1.8米，厚1.4米，总重量14.82吨。按照操作规程和常规检查方法无法发现和识别。

　　专家组调查后认定：此次事故不存在设计、管理方面缺陷和违章行为，一致认为此次事故为非责任事故。

　　事故调查组于2015年6月1日召开事故分析会，对此次事故进行了全面、客观、实事求是的分析，经过分析，采信专家意见，依据调查事实和专家意见，调查组认定此次事故为一起非责任事故。

　　十一、事故防范和整改措施

　　1.虽然此次事故被确定为非责任事故，但该矿也要深刻吸取事故教训，加强顶板安全管理，严格执行顶板分组管理制度。

　　2.加强对工人的安全培训教育，增强企业职工班前讲安全、班中检查安全、班后总结安全的意识，确保各项规章制度及操作规程有效执行。

　　3.公司要严格落实隐患排查治理制度，全方位、全过程进行隐患排查治理，确保隐患不留死角、不留盲区。