韩城市龙门钢铁有限责任公司“12·28”事故调查处理报告
2011年12月28日16时50分，接陕西龙门钢铁有限责任公司事故快报：2011年12月28日13时20分左右，陕西龙门钢铁有限责任公司炼铁厂1号高炉(以下统称1280m3 高炉)在停炉检修降料面过程中，炉内突然发生塌料，喷出的热料将外协工队民工尤洛军、秦康健二人烧伤，秦康健死亡，尤洛军送往西安医院进行救治。接到事故报告后，渭南市人民政府依据有关规定，立即成立了由渭南市安监局、渭南市总工会组成的事故调查组，在韩城市安全监管局、韩城市公安局参与配合下，对“12·28”事故进行了调查。事故调查情况如下：
一、事故单位概况
陕西龙门钢铁有限责任公司是由陕西煤业化工集团有限责任公司、通用钢铁控股有限公司、陕西钢铁集团有限公司、陕西龙门钢铁集团有限公司参股，实施统一经营的大型钢铁联合企业。公司年产700万吨钢材、700万吨连铸坯、700万吨生铁。
陕西龙门钢铁有限责任公司(以下简称龙钢公司)炼铁厂，现有员工2100余人，职能科室5个，高炉5座，分别为450m3 高炉1座，1280m3高炉4座，主要生产生铁和炼钢铁水，年生产能力620万吨。1280m3高炉采用了串罐式无钟皮带上料，顶燃式热风炉(卡鲁金式)，双铁口出铁，粒化渣处理系统，软水密闭循环冷却等新工艺。于2007年12月份筹建，2008年元月开工建设，2009年元月13日建成投产并顺利出铁。
二、事故经过
2011年12月27日，炼铁厂1280m3高炉按计划预休风，在炉顶安装长探尺后，进行安全检查工作。9时30分左右，开始送风降料面，28日4时30分炉温超出控制指标(温控指标是300-400。，超控的两个监测点分别是411。、581。)，强行休风停炉，停炉时料面降至17米(距风口水平1.2米，技术设计降至风口水平，即降至18米)，8时左右，1280m3高炉作业区按分工组织炉前工卸风口牛头直管和风口套(共20套，卸去15套)，11时30分，炉前人员停止作业安排吃饭。高炉南北出铁场的外协工队，河南省巩义市金岭耐火材料有限公司仍继续组织尤洛军等人在南出铁场清理撇渣器残铁。13时20分左右，高炉内部突然发生塌料，喷出的热料将经过风口平台的尤洛军和擅自串岗的另一外协工队山东省第三金属加工厂员工秦康健烧伤，秦康健由炉前吊装口坠落死亡，尤洛军重伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因
炼铁厂1280m3高炉在检修作业过程中，对料面降至距风口水平1.2米，炉温超出控制指标，强行休风停炉，存在随时塌料的危险，虽有预知但采取的有效防范控制措施不够，且外协工队员工随意进入风口平台区域，致使高炉发生塌料时将现场人员烧伤。
(二)间接原因
1、炼铁厂未认真吸取事故教训，对高炉危险区域现场管控不到位，致使闲杂人员随意进入，同一作业区域不同工作程序、工作单位的监督协调不到位。
2、山东新泰第三金属加工厂、河南巩义金岭耐材公司管理混乱，对员工日常教育培训不到位，“三违”现象严重，员工安全意识差，习惯性违章普遍存在。
3、企业内部未严格落实安全生产责任制，工艺控制情况监督检查不到位，管理存在漏洞，特别是外协工队和小远散单位的管理措施未及时到位。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，1人烧伤。直接经济损失约80万元。
死者情况：秦康健，男，1968年出生，陕西省大荔县人，身份证号：612132196812281320，外包公司布袋灰运输工;
伤者情况：尤洛军，男，1965年出生，陕西省洛南县人。五、事故性质及责任认定和处理意见
(一) 这是一起生产安全责任事故。
(二) 责任认定和处理意见
1、秦康健，男，44岁，陕西省大荔县人，忽视炉台安全警示标识，随意进入1280m3高炉风口平台区域，应负事故主要责任，鉴于死亡，免于追究。
2、尤洛军，男，47岁，陕西省洛南县人，安全意识淡薄，自保意识差，鉴于事故中受伤故不予追究。
3、何英军，男，42岁，陕西省韩城市人，作为外协工队带班班长，安全生产意识不强，未及时发现潜在的安全隐患，对这起事故发生应负现场管理责任。建议撤销班长职务，并按公司有关规定予以处罚。
4、左次成，男，炼铁厂1280m3高炉炉前大班长，责任心不强，对高炉危险区域现场控制不到位，应负事故次要责任，建议免去班长职务并按公司有关规定予以处罚。
5、李瑞华，男，39岁，河南省巩义市人，河南巩义金岭耐材公司现场负责人，对员工教育不深入，施工安全措施不到位，组织不严密，未能严格履行安全管理责任，对该事故负直接管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。
6、臧西委，男，36岁，山东省新泰市人，作为山东新泰第三金属加工厂现场管理员，安全教育不深入，员工违纪串岗现象时有发生，对该事故负管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。
7、刘西信，男，61岁，山东省新泰市人，山东新泰第三金属加工厂委托代理人，没有严格制定有关措施，对小远散岗位管理松懈，对该事故负直接领导责任，建议按公司有关规定予以处罚。
8、张东宏，男，38岁，韩城市龙门镇人，作为1280m3 高炉炉长安全生产第一负责人，安全管理不到位，相关工艺控制措施落实不力，应负事故重要管理责任，建议免去炉长职务并按公司关规定予以处罚。
9、杨建鹏，男，37岁，韩城市龙门镇人，作为工艺技术科科长，在1280m3 高炉休风检修过程中，对相关工艺控制措施落实情况监督检查不力，应负事故重要管理责任，按公司有关规定予以处罚。
10、李玉峰，男，40岁，陕西省韩城市人，炼铁厂安全科科长，在1#高炉休风检修过程中，未能针对人员随意流动情况，采取积极有效的安全防范措施，应负事故一定管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。
11、卫军民，男，40岁，陕西韩城市人，作为炼铁厂主管安全的副厂长，安全生产制度未进行有效的落实，单位连续发生事故，应负事故重要领导责任，建议降级使用并按公司有关规定予以处罚。
12、赵林，男，40岁，陕西富平县人，炼铁厂厂长，作为安全生产第一责任人，未认真细致地落实安全管理责任，安全管理抓的不实，致使连续发生事故，应负事故重要领导责任，建议免去厂长职务并按公司有关规定予以处罚。
13、张小龙，男，36岁，陕西省韩城市人，龙钢公司技术管理部部长，对1280m3高炉休风检修过程中工艺控制情况监督检查不到位，应负一定技术监管责任，建议按公司有关规定予以处罚。
14、李雪峰，男，48岁，陕西韩城人，龙钢公司安环部部长，对检修作业过程中存在的违规行为监督检查不够，应负一定安全监管责任，建议给予行政警告处分并按公司有关规定予以处罚。
15、杜东兴，男，42岁，陕西省韩城市人，作为公司副总经理(临时负责人)安全生产分管领导，今年以来连续发生事故，对几起事故应负领导责任。建议向渭南市安监局写出书面检查，由渭南市安监局对其进行约谈。
16、建议龙钢公司对山东新泰第三金属加工厂、河南巩义金岭耐材公司按公司有关规定予以处罚并解除劳务合同。。
17、由渭南市安监局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定给予龙钢公司行政处罚。
五、整改措施
(一)立即在各基层班组(工段)认真组织开展学习讨论活动，提高事故防范能力。
(二)切实加强设备运行、检修过程中的工艺技术管理工作，按照“管理规范化、工作精细化、作业标准化”的要求，制定落实各项有力的工艺技术管理措施，杜绝工艺事故的发生。
(三)进一步加强生产作业现场违章违规的纠查和处理力度，特别是强化对检修作业现场人员的管理力度，夯实人员责任，确保安全措施得到有效落实。
(四)要深刻吸取事故教训，进一步落实安全生产责任制，加强对厂区内企业安全生产的管理力度，加强对职工的培训教育，加强危险辨识教育，克服麻痹思想，做到居安思危，未雨绸缪，杜绝“三违”现象，完善相关作业安全措施，经常性开展隐患排查治理，防止类似事故的再次发生。
(五)要严格劳动纪律，加强职工健康和劳动保护工作，提高全员业务素质和自我保护能力，优化作业条件和环境，及时消除各类安全隐患，把安全标准化工作推向深入，确保安全文明规范生产。