唐山松汀钢铁有限公司“8·11”坍塌事故调查报告
2015年8月11日13时30分左右，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂6号高炉扒炉作业时发生一起坍塌事故，造成一 人死亡，直接经济损失105万元。
事故发生后，迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，8月12日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等相关单位人员组成的“唐山松汀钢铁有限公司‘8·11’坍塌事故调查组”(以下简称事故调查组)，同时邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
唐山松汀钢铁有限公司始建于1970年，位于迁安市木厂口镇，注册资金8亿元，法人代表孙倩，营业执照注册号130283000002675，主要生产设备设施包括2×450m3、2×580m3、2×1080m3的炼铁高炉，2×120吨的炼钢转炉，2×92m2、1×198m2、1×300m2的带式烧结机，一条850mm中宽带生产线，二条高速线材及其他辅助设备设施，年生产能力387万吨铁，375万吨钢，80万吨钢材的生产能力。该公司取得了备案告知书(编号(迁)字危备字[2013]002号)并在有效期内。公司下设第一炼铁厂、第二炼铁厂、炼钢厂等分厂及安全部、设备管理部、办公室等辅助部门。现有员工5600名，其中专(兼)职安全管理人员28名。
二、事故发生及救援经过
(一)事故发生经过。
2015年7月22日，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂6号高炉停产。7月25日，公司制定了6号高炉扒炉方案，并报公司安全处备案，计划8月1日至8月20日进行扒炉作业。2015年8月11日13时左右，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂6号高炉炉前值班长吕刚组织工人开始工作，吕刚和炉前工肖林泽负责清理11号风口的积料，炉前工朱宏伟、杨伟立负责清理14号风口积料。13时30分左右， 6号高炉炉前副值班长宋利新从17号风口进入炉内查看炉料排出不畅的原因，高炉炉墙上的炉料突然坍塌将其砸伤。
(二)事故救援过程。
2015年8月11日13时30分左右，第二炼铁厂6号高炉14号风口清理炉外积料的6号高炉炉前班长王爱保和炉前工杨伟立发现有烟尘从高炉风口处冒出，王爱保前去查看原因，发现宋利新趴在17号风口处的高炉内部，身上散落着炉料，王爱保立即将此事通知了炉前值班长吕刚，吕刚随即将此事汇报给6号高炉炉长刘德强，并组织工人对宋利新施救，吕刚和王爱保将宋利新身上的炉料清理掉，13时35分左右，与赶来的刘德强和王伟立合力将宋利新救出， 13时50分左右，公司救护车赶到现场将宋利新送往迁安市中医院骨科医院进行抢救，2015年8月11日17时20分左右，宋利新经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因。
宋利新违反操作规程，违规从风口进入炉内查看高炉炉料情况时，炉墙上的炉料突然坍塌将其砸伤。
(二)间接原因。
1.安全管理不到位。唐山松汀钢铁有限公司安全管理不到位，安全管理人员未认真履行现场安全监管责任，安全责任意识差。
2.安全教育培训不到位。唐山松汀钢铁有限公司对作业人员安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，违规作业，对作业场所危险因素辨识不清。
(三)事故性质。
唐山松汀钢铁有限公司“8·11”坍塌事故是一起因安全管理不到位、工人违章作业导致的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)免于追究责任人员。
1.宋利新，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂6号高炉炉前值班副班长，违反操作规程，对事故发生负有直接责任。鉴于其在此次事故中死亡，建议不再追究其责任。
(二)建议由公司内部处理人员。
2.历会军，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂安全员，此次扒炉作业中负责现场安全监管工作，安全监管不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司将其调离工作岗位并根据公司内部规定给予1000元的经济处罚。
3.王爱保，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂6号高炉炉前班长，此次扒炉作业中负责现场工人组织工作，安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司免去其炉前班长职务并按照公司内部规定给予1500元的经济处罚。
4.吕刚，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂炉前值班长，此次扒炉作业中负责现场工人组织、协调工作，安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司免去其炉前值班长职务并按照公司内部规定给予2000元的经济处罚。
5.王富祥，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂安全科科长，在此次扒炉作业中负责现场施工安全，安全管理和教育培训不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司免去其安全科科长职务并按照公司内部规定给予2000元的经济处罚。
6.刘德强，男，唐山市松汀钢铁有限公司第二炼铁厂6号高炉炉长，在此次扒炉作业中负责现场组织工作，安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司免去其第二炼铁厂6号高炉炉长职务并按照公司内部规定给予2500元的经济处罚。
7.郑宝，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂副厂长，此次扒炉作业中负责现场施工安全工作，安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司免去其第二炼铁厂副厂长职务并按照公司内部规定给予3500元的经济处罚。
8.张国彬，男，唐山松汀钢铁有限公司第二炼铁厂厂长，此次扒炉作业中负责现场施工管理。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司免去其第二炼铁厂厂长职务并按照公司内部规定给予4000元的经济处罚。
9.王云鹏，男，唐山松汀钢铁有限公司安全处处长，负责公司安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山松汀钢铁有限公司按照公司内部规定给予4500元的经济处罚。
(三)建议给予行政处罚人员。
10.邹平，男，唐山松汀钢铁有限公司常务副总经理，负责公司生产、设备、安全等工作，安全管理不到位，对事故发生负有重要领导责任，责令其写出深刻的书面检查，并报迁安市安全生产监督管理局备案;依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令[2015]第77号)第18条第1项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计2万元。
对企业其他相关责任人员，建议由唐山松汀钢铁有限公司按照有关法律、法规和公司内部规定进行处理，并报迁安市安全生产监督管理局备案。
(四)对事故责任单位的处理建议。
唐山松汀钢铁有限公司未依法履行安全生产主体责任，员工安全意识淡薄，现场安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位，未对现场作业实施有效地安全管控，依据《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第14条之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予唐山松汀钢铁有限公司25万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
(一)唐山松汀钢铁有限公司要深刻汲取此次事故教训，举一反三，坚决贯彻“安全生产，预防为主，综合治理”方针，牢牢坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，强化企业日常安全管理，明确安全职责分工，把安全管理落实到领导、部门和岗位，坚决杜绝此类事故的发生。
(二)唐山松汀钢铁有限公司要加强安全监管，特别是要加强对作业现场的安全监管，认真落实安全生产责任制，责任落实到人，正确处理安全与生产的关系，真正做到不安全不生产。
(三)唐山松汀钢铁有限公司要强化职工安全教育培训，提高从业人员专业素质、安全意识，确保从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能和对危险危害因素的辨识，严格遵守规章制度，从本质上提升职工安全意识及安全素质水平。