唐山钢铁集团有限责任公司“6·25”煤气中毒事故调查报告
2015年6月25日9时12分，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部南区煤粉车间在进行中速磨检修过程中，发生一起煤气中毒事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。
事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，6月26日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会等单位人员参加的“唐山钢铁集团有限责任公司‘6·25’煤气中毒事故调查组”(以下简称事故调查组)，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
唐山钢铁集团有限责任公司是国有特大型钢铁联合企业，位于唐山市滨河路9号，公司类型为有限责任公司，工商注册号130200000013449，注册资本51亿元，主要产品包括高强汽车板、热轧薄板、冷轧薄板、镀锌板、彩涂板、棒材、型材等140多个品种。公司设有多个部(科)室，现有员工3.5万人，其中专职安全管理人员211名。
唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部成立于2013年5月26日，下辖炼铁北区、炼铁南区、焦化一区、焦化二区、不锈钢区、中厚板区和青龙炉料区。主要从事生铁、焦炭、球团矿生产，年产生铁1600万吨、焦炭550万吨、球团矿200万吨。炼铁部各区均设有安全科、生产科、技术科、设备科和综合办公室等科室，现有员工9500人，专职安全管理人员57人。
二、事故发生经过及救援情况
2015年6月25日，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部南区煤粉车间进行中速磨检修，检修主要内容为：中速磨内部检查、给煤机检查加油、皮带检查加油和天车电气检查。7时30分，煤粉车间作业长王宏强和副作业长宋小军在车间作业区会议室组织召开由乙班全体人员参加的检修工作布置会，王宏强明确了检修项目和检修安全预案，强调了安全注意事项。会议结束后，乙班班长谢海琨组织本班人员谢德国、任维阁、苑立和郭瑞岩召开班前会，进一步安排工作并强调安全注意事项，谢海琨安排郭瑞岩负责中速磨检修前的准备工作，包括关闭焦气盲板、高炉煤气烧嘴手动阀和中速磨灭火氮气盲板及悬挂警示牌。8时20分左右，郭瑞岩和两名检修人员在炼铁部南区安全科煤防站站长王建国的监护下，到二层燃烧炉区关闭焦气盲板和高炉煤气烧嘴手动阀。焦气盲板和高炉煤气烧嘴手动阀关闭完毕并悬挂警示牌后四人下到一层中速磨区，准备关闭中速磨灭火氮气盲板。8时40分左右，中速磨灭火氮气盲板关闭后，郭瑞岩离开中速磨区。9时03分左右，郭瑞岩独自一人到二层燃烧炉区高气支管φ400mm盲板阀控制箱处，操作关闭高气支管
φ400mm盲板阀，关闭后郭瑞岩又立即操作打开盲板阀。9时05分左右，郭瑞岩再次关闭盲板阀，然后前往中控室。9时09分，郭瑞岩由中速磨区电梯处前往二层燃烧炉区。9时11分，郭瑞岩操作高气支管φ400mm盲板阀控制箱打开盲板阀，此时盲板阀出现故障(盲板本体密封胶圈部分脱离，挤压在夹紧装置和盲板之间，造成夹紧装置未闭合到位)，高气支管内煤气泄漏。郭瑞岩操作完毕后，到高气管道盲板阀平台检查盲板阀是否操作到位时，煤气中毒晕倒。
(二)事故救援情况。
9时30分左右，王宏强携带的便携式煤气报警仪报警(煤气报警仪显示一氧化碳浓度为40PPM)，王宏强立即电话通知乙班班长谢海琨，并与谢海琨查找煤气来源。王宏强和谢海琨沿燃烧炉南侧走梯查找至二层燃烧炉区门口时，煤气报警仪显示一氧化碳浓度为400PPM，两人进入燃烧炉区内3米左右时，煤气报警仪显示一氧化碳浓度为800PPM。王宏强和谢海琨确认燃烧炉区有煤气泄漏，于是两人返回地面。王宏强安排谢海琨到中控室取空气呼吸器查找煤气泄漏点，随后王宏强和车间副主任王宝山前往车间南侧准备关闭高气总管阀门盲板。谢海琨和王建国佩戴好空气呼吸器后，沿燃烧炉北侧走梯上到二层燃烧炉区查找煤气泄漏点，当谢海琨上到高气管道盲板阀平台时发现郭瑞岩躺在高气管道盲板阀平台上。谢海琨立即通知王建国，两人一起将郭瑞岩抬至车间院内地面，与刚返回院内的王宏强、王宝山等人开始对郭瑞岩实施急救。同时，王宝山拨打了“120”急救电话，并向车间主任张铁军等人报告事故情况。10时16分左右，“120”急救车到现场，将郭瑞岩送往唐钢医院进行抢救。11时左右，郭瑞岩经抢救无效死亡。
三、事故发生原因和事故性质
为准确查明事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组。专家组通过勘察现场，查看有关图纸、检修安全预案、操作规程等资料，调查询问企业有关人员，并经深入分析研究，查明了事故发生的原因，形成了《唐山钢铁集团有限责任公司“6·25”煤气中毒事故专家组调查报告》。
(一)直接原因。
郭瑞岩擅自操作高气支管φ400mm盲板阀，致使盲板本体密封胶圈部分脱离，挤压在夹紧装置和盲板之间，夹紧装置未闭合到位，造成煤气泄漏。郭瑞岩违反《工业企业煤气安全规程》(GB6222-2005),在未佩戴空气呼吸器、没有监护人员现场监护的情况下，盲目到高气管道盲板阀平台检查盲板阀是否操作到位，导致煤气中毒。
(二)间接原因。
1.唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部南区煤粉车间高气支管φ400mm盲板阀设置在封闭厂房内，且与炉体距离不足7米，不符合《工业企业煤气安全规程》(GB6222-2005)第7.2.4.2条“敞开眼镜阀和扇形阀应安设在厂房外，如设在厂房内，应离炉子10m以上”的规定。
2.唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部南区煤粉车间燃烧炉区只设有一块固定式煤气报警仪，且未与中控室联网。
3.唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部隐患排查不彻底，对高气支管φ400mm盲板阀设置在封闭厂房内且与炉体的安全距离不符合规定、燃烧炉区只设有一块固定式煤气报警仪且未与中控室联网的安全隐患未及时发现和采取有效应对措施。
4.唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部安全管理不到位，安全管理人员未认真履行安全监管职责，安全监管和巡查不到位，对现场作业人员违规操作的行为未及时发现和有效制止。
5.唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部安全教育培训不到位，致使员工安全意识淡薄，未执行安全操作规程，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强。
(三)事故性质。
这是一起因作业人员违规作业，企业安全管理和安全教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议免于追究责任人员。
1.郭瑞岩，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部南区煤粉车间乙班岗位工。擅自操作高气支管φ400mm盲板阀，致使煤气泄漏;违反安全规程,在未佩戴空气呼吸器、没有监护人员现场监护的情况下，盲目到高气管道盲板阀平台检查盲板阀是否操作到位，导致煤气中毒致本人死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
(二)建议企业内部处理人员。
2.谢海琨，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部南区煤粉车间乙班班长，负责本班全面工作。安全管理和教育培训不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山钢铁集团有限责任公司给予其行政记大过处分，并免去现任职务。
3.王宏强，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部南区煤粉车间作业长，负责车间作业区安全管理工作。安全管理和教育培训不到位、隐患排查不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山钢铁集团有限责任公司给予其行政记大过处分。
4.王建民，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部南区煤粉车间安全员，负责车间安全检查和教育培训工作。安全检查和教育培训不到位、隐患排查不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山钢铁集团有限责任公司给予其行政记大过处分。
5.王宝山，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部煤粉车间副主任，负责炼铁部南区煤粉车间全面工作。安全管理和教育培训不到位、隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山钢铁集团有限责任公司给予其行政记过处分。
6.张铁军，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部煤粉车间主任，负责车间全面工作。安全管理不到位、隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山钢铁集团有限责任公司给予其行政记过处分。
7.王泽，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部安全科安全主管，负责炼铁部南区安全管理工作。安全管理不到位、隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山钢铁集团有限责任公司给予其行政警告处分。
8.崔艳忠，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部安全科科长，负责炼铁部安全管理工作，安全管理和教育培训不到位、隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山钢铁集团有限责任公司给予其行政警告处分。
9.李维亚，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部部长助理，负责炼铁部南区全面工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山钢铁集团有限责任公司给予其行政警告处分。
10.尤新东，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部副部长，负责炼铁部安全管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山钢铁集团有限责任公司给予其行政警告处分。
11.赵军，男，唐山钢铁集团有限责任公司炼铁部部长，负责炼铁部全面工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。
(三)对事故责任单位的行政处罚建议。
唐山钢铁集团有限责任公司安全管理不到位，设备隐患排查不到位，安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山钢铁集团有限责任公司人民币25万元罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施
(一)唐山钢铁集团有限责任公司要深刻汲取事故教训，严格落实国家安全监管总局关于企业安全生产责任体系五落实五到位规定，立即开展安全生产大检查，全面排查并及时消除各类事故隐患。特别是要按照《工业企业煤气安全规程》(GB6222-2005)第7.2.4.2条“敞开眼镜阀和扇形阀应安设在厂房外，如设在厂房内，应离炉子10m以上”的规定，对全公司不符合规定的彻底整改。
(二)唐山钢铁集团有限责任公司要按照《河北省安全生产监督管理局河北省工业和信息化厅关于印发<2010年全省冶金行业安全生产专项整治方案>的通知》中“将所有固定式报警仪必须联网、将报警信号和CO浓度数据传输到调度室或监控室”的要求，对全公司煤气监控报警系统逐一进行排查，对不符合要求的进行彻底整改，确保重点部位、危险区域得到有效监控。
(三)唐山钢铁集团有限责任公司要切实加强对高气支管φ400mm盲板阀操作箱等有关电气设备的管理，制定管理制度，完善管控措施，杜绝因擅自操作而引发生产安全事故。
(四)唐山钢铁集团有限责任公司要进一步强化安全管理，认真落实安全生产责任制，重点要加强对作业现场的监督、检查，及时发现和有效制止“三违”现象，确保安全生产。
(五)唐山钢铁集团有限责任公司要加强安全教育培训，认真开展从业人员“三级安全教育培训”，特别是加强对重点岗位和煤气作业人员的教育培训，教育从业人员自觉严格遵守各项安全操作规程，从本质上提升从业人员的安全意识、技术操作水平和应急处理能力，杜绝“三违”现象发生。