北京电力公司昌平供电公司10kV电缆事故应急抢修工作中触电死亡事故

事故经过：2006年3月23日上午10时54分，110kV水屯站西关路218开关速断保护动作掉闸，调度值班人员当即通知配电工区电缆运行班班长陈×查找事故。11时41分，调度通知陈×到故障点检查。12时13分，陈×到达现场经检查后，报调度电缆已挖坏，并申请停电处理。
12时23分至13时15分，调度令变电工区运行人员完成西关一路水屯站侧的停电、验电、装设接地线等措施，令兴昌公司运行人员完成西关一路南郝庄刀闸室侧的停电、验电、装设接地线等措施，而后给陈×下达了施工令。
随后，陈×带领工作人员开始清理故障点电缆上方及周围的盖板、泥土。清理完成后，发现现场有两条电缆（东西并排），且均受到不同程度的破坏。在工作开始前，工作负责人陈×只向其中的1名工作人员交待两侧已停好电并挂好地线，并没有向其他工作人员进行危险点告知，交待安全措施和技术措施。
16时许，西侧电缆（西关一路）故障处理完毕。在处理东侧故障电缆时，工作负责人陈×主观认为东侧电缆是西关一路并接的另一条电缆（实际是运行中的西关二路），在没有使用绝缘刺锥确认无电的情况下，即开始此条电缆的故障处理。进入坑内的工作人员（郝××、陈×、谷××）在剥除电缆外护套、钢铠、填充料、内护套后，又开始对其中C相的铜屏蔽层、半导电层进行处理。
事故发生前，工作人员陈×站在北侧，谷××站在南侧用裁纸刀剥除半导电层，郝××站在西侧指导。16时34分，工作班成员陈×（男、28岁、银杰公司合同工）、谷××（男、22岁、银杰公司合同工）在割破西关二路电缆绝缘后触电。工作班其他成员立即将2人拉出，并进行心肺复苏紧急救护，同时报急救中心。随后，急救中心将两人送至昌平区中医院抢救。
17时25分，陈×经抢救无效死亡。另一名伤者谷××现已转至北京市积水潭医院接受治疗。
暴露问题：事故的直接原因是工作负责人陈×履行安全职责不到位，在10kV电缆事故应急抢修工作中不遵守基本的工作流程和安全要求，没有确认工作电缆，没有采取必要的安全技术措施。事故的间接原因是：1.工作负责人陈×没有正确安全地组织工作，在工作开始前没有向全体工作班成员进行危险点告知，交待安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓，且当日工作没有使用事故应急抢修单。2.工作班成员履行安全职责不到位，自我保护意识和自我保护能力差，在工作流程、危险点不清、安全措施不明的情况下参与工作。3.工作班成员郝××履行安全职责不到位，在工作流程、危险点不清、安全措施不明的情况下指导作业，且没有执行安全规程、技术规程的有关规定。4.昌平供电公司电缆运行管理工作不到位。配网设备新投及改造后，施工单位没有向运行单位移交相关资料，运行、维护基础资料不清，造成工作人员对现场情况不了解，埋下事故隐患。5.昌平供电公司调度管理不规范。2003年11月5日，进行218间隔西关路电缆切改，将并接的两条电缆移一条至新水丰开闭站223间隔，命名为西关二路。218间隔剩下的一条电缆更名为西关一路。但至今调度图板、110kV水屯站模拟图板、218开关柜上的路名未按调度批准书更改。此外，有的送电批准书没有明确新投设备的运行维护单位，存在漏项。6.昌平供电公司以往业扩工程管理、配网资产管理不到位，存在产权不明、运行维护责任不清的配网资产。这部分资产的技术资料没有转给公司配电运行部门，致使公司对这部分资产失去运行管理，没有必备的技术资料，尤其是隐蔽性的直埋电缆没有电缆敷设的技术资料，为事故抢修埋下安全隐患。公司在发现这些隐患后采取的消隐措施力度不够，致使目前仍有大量的安全隐患存在。7.昌平供电公司配网事故抢修管理不规范，没有推行使用事故抢修现场标准化作业指导书。尤其是对现场情况不明、危险程度高的电缆事故抢修工作未进行特别规定。8.昌平供电公司安全教育、安全培训实效差。在此次事故中，现场工作负责人安全意识差，在发现现场是两条电缆时，在没有运行资料的情况下，没有向调度核实是否为同路双条，仅凭记忆判定为同路双条，造成电源误判；在没有采取技术措施辨明电缆是否带电的情况下开始工作；现场工作人员自我保护意识差，没有执行“五不干”中的“电源不清不干，现场安全措施不全不干”的规定，现场工作人员无人向工作负责人提出质疑。9.昌平供电公司安全监督不到位，对作业现场的违章行为查处和考核力度不够。