上海永林实业有限公司“9•10”火灾死亡事故调查报告

　2014年9月10日16时30分左右，上海永林实业有限公司在上海江南长兴造船有限责任公司1#船坞发生一起火灾事故，造成1人死亡，1人重伤。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发〔2009〕12号)，市安全监管局会同市水上公安消防支队、市监察局、市总工会、崇明县公安局长兴派出所，并邀请市检察院组成事故调查组，并聘请火灾、船舶方面专家参与事故调查。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

　　一、 基本情况

　　(一) 事故相关单位基本情况

　　1. 上海永林实业有限公司(以下简称永林公司)，法定代表人：李春宏，住所：浦东新区万祥镇万达路218号，经营范围：船舶设备、船舶附件、机电设备安装、维修等。

　　2. 上海江南长兴造船有限责任公司(以下简称江南长兴公司)，法定代表人：王勇，住所：上海市崇明县长兴镇长兴江南大道2468号，经营范围包括：船舶、船舶设备、港口机械、机械电子设备、钢结构、起重机械的销售、设计、制造等。

　　(二) 合同签署情况

　　2013年12月26日，江南长兴公司(甲方)和永林公司(乙方)签订《船舶工程制造承揽合同(2014年度系统建造)》，约定由乙方承揽甲方2014年期间甲方部分船号的系统建造承包工程。合同履行期限自2014年1月1日至2014年12月31日。

　　二、 事故发生经过和救援情况

　　2014年9月10日，永林公司装配班班组长王凯安排组员王哲、王凯强在4号空舱进行栏杆、拉手和扶梯的安装作业。其中王哲负责具体操作，王哲和王凯强相互监护。

　　14时左右，两人分两次从位于5层平台(从船舶底部计算，以下同)的工艺孔，进入到位于3层平台的4号空舱内进行作业。完成扶梯的拉手安装，并使用割具(气割枪)割除扶梯的临时固定点，然后回到5层平台休息。此时未将所使用的割具带出舱室。

　　16时30分左右，两人第三次进入到4号舱室进行扶梯安装作业。王哲在将梯子脚、垫片电焊到底板的过程中，火星溅到右脚工作服上引燃衣服。一旁的王凯强在帮助他一起拍打过程中不慎引燃了自己腿上的工作服。王凯强随即通过舱室顶部的通道，逃离至5层平台并报警。此时王哲尚留在4号空舱内，未能及时逃出。

　　16时47分左右，江南消防队接警后，先后派3辆消防车到达事故现场进行处置。由于事故现场空间狭小且舱内温度高、烟雾浓，救援人员及设备无法到达发生事故舱室。于是，救援人员在撤离事故现场后，开始向舱内打水。

　　17时30分左右，救援人员开始在4号空舱外侧进行切割，先后切割三次，割开一个约1.13m×0.6m的长方形救援孔。

　　18时15分，救援人员通过救援孔将王哲救出后立即送第七人民医院抢救。

　　19时06分，王哲在第七人民医院经抢救无效死亡。

　　三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　(一) 事故伤亡情况

　　死者，王哲，男，22岁，河南省新安县人，与永林公司签订劳动合同，工种为装配工。持有《密闭空间工作证》、《焊接与热切割作业证》

　　伤者，王凯强，男，20岁，河南省沈丘县人，与永林公司签订劳动合同，工种为装配工。持有《密闭空间工作证》。医院诊断：四肢皮肤烧伤21%，Ⅱ°，按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)，符合重伤标准。

　　(二) 直接经济损失

　　事故造成直接经济损失约90万元。

　　四、 现场勘查情况和鉴定情况

　　(一) 现场勘查情况

　　1. 事故发生地点位于江南长兴公司(上海市崇明县长兴镇长兴江南大道2468号)1#船坞在建的H1585A(8888箱)集装箱船。

　　2. 事故发生区域位于船舶底层向上第3层平台，发生事故的舱室属于7#舱右边压载舱旁4号空舱，该空舱尺寸约为2.3m(长)×2.1m(宽)×2.6m(高)。

　　3. 4号空舱在3层平台通道一侧有1个窗口，尺寸为1.13m×0.6m，为救援人员在抢救过程中所割。

　　4. 4号空舱内有2个椭圆形(0.6m×0.45m)出入口， 分别位于舱室顶部右侧及舱室底部左侧。底部出入口扶手已安装完毕，顶部出入口扶梯尚未安装。

　　5. 4号空舱内发现电焊枪1把、割具(气割枪)1把;焊条若干;烧焦的充电宝(含电池4节);烧毁的手套;烧焦的皮带等物品。割具(气割枪)与气割皮带连接部位已烧毁。

　　6. 4号空舱外部，3层平台上留有钢制扶梯一把。经了解，为现场抢救人员在救援过程中从4号舱室内移出。

　　(二) 专家鉴定情况

　　事故发生后，调查组聘请专家对现场留下的割具(气割枪)进行气密性试验。将割具的氧气阀门紧闭后，在使用空气仅接通氧气阀门的状态下放入水箱，发现有大量气泡出现。

　　专家结论：“发生事故的直接原因是割具氧气严重泄漏在舱内形成大量富氧而引起事故。”

　　(三) 医院结论

　　上海市第七人民医院出具的《居民死亡医学证明书》(2014 No.1094872)显示，死者直接死亡原因为窒息，引发的疾病为全身火焰烧伤100%。

　　五、 事故发生原因和事故性质

　　(一) 直接原因

　　作业人员在4号舱室内作业所使用的割具(气割枪)氧气阀泄漏，造成作业人员衣服和身体被富氧包围和吸收。当作业人员电焊过程中产生明火，导致富氧燃烧。

　　(二) 间接原因

　　1. 规章制度执行不力

　　(1) 施工作业前，未遵守公司《密闭空间作业规定》和《三级动火控制程序》，在进入密闭空间进行动火作业前，填写“密闭空间进入申请许可表”，落实动火作业审批工作。

　　(2) 当天上岗作业前，未遵守公司《氧、燃气焊割具及皮带防泄漏控制程序》的要求，对所使用的焊割具进行检查，确认焊割具完好。导致现场所使用的割具存在氧气泄漏隐患。

　　(3) 离开密闭舱室时，未遵守公司《安全操作规程》的要求，将随身带出割具及皮带带出舱外，导致舱室内存在富氧情况。

　　2. 施工作业过程管控不力

　　永林公司管理人员提前三周将该项工作布置给班组长后，未对班组落实该项作业的情况进行跟踪，导致管理层对于该班组何时组织施工，如何组织施工的情况失察。

　　3. 安全教育培训存在漏洞

　　永林公司未对新任命班组长进行《密闭空间作业规定》教育培训，致使班组长在进行密闭空间作业前，对其职责要求不明确。

　　(三) 事故性质

　　经调查认定，永林公司“9·10”火灾死亡事故是一起责任事故。

　　六、 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　(一) 事故责任人员的责任认定及处理建议

　　1. 王哲，永林公司装配工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

　　2. 王凯强，永林公司装配工，对事故发生负有责任。

　　3. 王凯，永林公司装配班班组长，对事故发生负有责任。

　　4. 甘玉洲，永林公司作业长，对事故发生负有责任。

　　5. 于海滨，永林公司安保科负责人，对事故发生负有责任。

　　6. 李春宏，永林公司法定代表人兼总经理，对事故发生负有责任。

　　责成永林公司对上述有关人员及其他责任人员按照企业规定予以处理，处理结果报上海市安全监管部门备案。

　　建议上海市安全监管部门对李春宏予以行政处罚。

　　(二) 事故责任单位的责任认定及处理建议

　　永林公司未认真落实对相关人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有责任。

　　建议上海市安全生产监管部门对永林公司予以行政处罚。

　　七、 事故防范和整改措施

　　事故反映出企业在安全教育培训、施工作业管控、密闭空间作业、火灾预防等方面存在缺陷。对此，永林公司以及江南长兴公司要从以下几方面落实防范和整改措施。

　　(一) 永林公司

　　一是要加大对作业班组施工过程的管控力度，严格班组危险施工作业的管理。对于涉及密闭舱室、动火作业等危险作业，督促管理人员及作业人员落实危险作业审批工作及火灾预防工作，严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

　　二是要组织施工作业班组长展开事故案例教育，进一步明确施工作业班组长的职责，强化安全意识，在严格落实班组长的安全管理工作的同时，督促其加强对班组员工的安全提醒工作。

　　(二) 江南长兴公司

　　针对该起事故中承包单位所反映出来的，在安全教育培训、施工作业管控、密闭空间作业、火灾预防方面存在的问题要举一反三，组织施工区域内所有承包单位进行案例教育，督促承包单位严格审批制度，严格规章制度执行