潍坊华潍热电有限公司“3.17”火灾事故调查报告
2013年3月17日18时左右，潍坊华潍热电有限公司(下称华潍热电公司)3#锅炉发生一起火灾事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失300余万元。
事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，市政府同意成立由市安监局、监察局、检察院、总工会、公安局、市政局、质监局、高新区管委会等单位有关人员组成的事故调查组开展事故调查。
事故调查组通过周密细致的现场勘察、查阅资料和对有关人员进行询问，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况及政府部门安全监管情况
(一)事故发生单位基本情况
华潍热电公司于2003年10月15日在潍坊市工商行政管理局注册成立，系山东中节能发展公司的控股子公司，住所潍坊高新技术产业开发区福寿东街999号，法定代表人魏民乐，注册资本22080万元。公司类型为有限责任公司，现有职工300余人，1×130t/h生物质锅炉+35MW汽轮发电机组的新能源生物质发电系统一套、2×130t/h +35MW燃煤机组一套、供热管网30余km，年供蒸汽340万t、供暖400万㎡、发电3.35亿kwh。经营范围：生产和销售电力、热力，生产过程中产生的废水、废渣、废灰、废气的综合利用及相关产品的销售。持有国家电力监管委员会颁发的《电力业务许可证》和山东省住房和城乡建设厅颁发的《供热经营许可证》。
(二)政府相关部门安全监管情况
高新区公用事业管理、质监、安监等部门按照职责分工安全生产监管基本到位。一是督促企业建立健全了安全生产管理机构，配备了专兼职安全生产管理人员。二是对该企业的锅炉装置、消防设施等进行了验收、登记、检测。三是督促企业按照规定进行安全生产教育培训，司炉工等特种设备作业人员持证上岗。四是组织企业定期进行应急救援演练，及时完善应急预案。五是经常性对企业进行安全检查和督查，督促企业及时整改安全隐患。
二、事故发生经过和救援情况
2013年3月17日16时，华潍热电公司生产技术部锅炉丙班上班后，为1#锅炉做点火准备工作，首先进行燃油系统循环。供油泵启动后，通过电脑监控发现管道压力偏低，班长高文深就去检查位于1#锅炉点火平台处的回油总门，发现开度比较大，判断这是压力偏低的原因。
18时许，主值班员庞德光到3#锅炉进行巡检，刚进3#锅炉本体，就看到3#锅炉西侧日用储油箱下层平台附近有明火，就急忙跑回主控室，向值长刘光宝汇报。刘光宝带领庞德光、副值班员王一鸣赶到现场，看到西侧炉壁在着火，就开启消防栓进行灭火。正在0m处打扫卫生的实习学员李廷凯、肖文华、徐永豪三人发现火情后也赶到着火部位附近帮助灭火。此时火势渐大，烟雾弥漫视线不清，无法扑灭。庞德光、王一鸣、李廷凯三人从管道护栏上爬到了8m平台，进入了主控室。肖文华跳楼逃生，徐永豪身上着火后，也从8m平台处跳了下来。刘光宝身上着火后，未能逃离，被困火场。
现场人员拨打了“119”、“120”急救电话，启动事故应急救援预案，开展停电、设备停运、人员清点等工作。救护车将肖文华、徐永豪分别送往潍坊市人民医院、潍坊市中医院抢救。19时30分，现场火情扑灭，在8m平台西北角发现刘光宝遗体。徐永豪经诊断送院前已经死亡，肖文华经诊断为小腿骨折，后转往解放军第八十九医院治疗，手术后恢复良好。
三、事故发生的原因和性质
事故调查组根据现场勘验和对有关人员的调查分析认为，发生事故的原因有以下几个方面：
(一)直接原因
供油泵启动后，管道充压时供油一次阀的盘根和阀体结合处燃油泄漏，燃油滴落到下部3#锅炉检修孔附近后，被检修孔处的高温引燃，产生明火，火势迅速蔓延。刘光宝、徐永豪在发现火势后奋不顾身投入灭火，因空间狭小，导致未能及时逃离现场，被烧伤致死，是造成这次事故的直接原因。
(二)间接原因
1.故障分析处置不当。1#锅炉进行燃油系统循环时管道压力偏低，排查、判断原因失误，导致未能及时、准确地进行处置，造成火灾发生。
2.安全生产管理不到位。在春季安全大检查中未能排查出3#锅炉油路系统存在的事故隐患，设备巡检制度未能落到实处。火灾发生后，职工自我安全防护意识不强，现场应急处置不当。
3.企业落实相关部门安全监管要求，锅炉工等特种作业人员持证上岗，持续开展隐患排查整改，每年两次组织应急救援演练，但在一些具体细节上落实工作仍有缺失。
综上所述，华潍热电公司“3·17”火灾事故是一起由于燃油泄漏引起的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据事故调查组调查的情况，依照《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，对事故责任做出认定并对事故责任者提出如下处理建议：
(一)刘光宝，华潍热电公司值长，是当值期间公司生产运行负责人，发生火灾时，奋不顾身救火精神可嘉，救火行为不够科学周密，未能领导全值人员及时、正确地进行事故处理，应对此事故的发生负直接责任。鉴于刘光宝已在此次事故中死亡，不再追究其责任。
(二)庞德光，华潍热电公司生产技术部锅炉丙班主值班员，对锅炉事故隐患排查不到位，未能及时发现、消除设备缺陷，应对此事故的发生负主要责任。建议华潍热电公司给予庞德光留用察看处分。
(三)高文深，华潍热电公司生产技术部锅炉丙班班长，对1#锅炉设备启动前的准备工作不到位，未能及时、准确处理燃油系统循环后管道压力偏低问题，应对此事故的发生负重要责任。建议华潍热电公司给予高文深撤职处分。
(四)张华军，华潍热电公司生产技术部锅炉专业工程师，是锅炉及其附属设备和锅炉专业生产人员生产、技术、管理工作的总负责人，对3#锅炉油路系统存在的事故隐患排查整改不到位，对1#锅炉设备启动前的准备工作指导不力，应对此事故的发生负重要责任。建议华潍热电公司给予张华军记大过处分。
(五)霍永德，华潍热电公司副总经理兼生产技术部部长，分管生产、技术工作，未能确保热电生产安全运行，应对此事故的发生负领导责任。建议山东中节能发展公司给予霍永德记过处分。
(六)马玉龙，华潍热电公司总经理，自2012年9月起实际负责华潍热电公司工作，履行生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责不到位，督促、检查安全生产工作不力，应对此事故的发生负领导责任。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议市安监局对马玉龙处以罚款。
(七)华潍热电公司，未严格落实生产经营单位安全生产主体责任，安全生产管理不到位，未能及时消除事故隐患，发生火灾后现场应急处置不当，造成二死一伤的一般生产安全责任事故，应对此事故的发生负主要责任。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议市安监局对华潍热电公司处以罚款。
(八)高新区公用事业管理、质监、安监等部门要认真汲取事故教训，深刻反思和查找安全监管工作中存在的不足，督促企业全面落实《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》的有关规定，并形成书面材料报高新区管委会和上级业务部门。
五、事故防范和整改措施
华潍热电公司要深刻吸取事故教训，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面落实生产经营单位安全生产主体责任，加强安全生产管理，增强安全生产意识，消除各类事故隐患，确保安全生产。
(一)全面停产整顿，深入排查隐患。华潍热电公司要以此次事故为教训，举一反三，对发生事故的深层次原因进行分析研究，认真开展自查自纠活动，全面停产停业整顿。要深入查找安全生产管理上的漏洞和生产设备、设施存在的事故隐患，立即对生产场所进行一次全面拉网式大检查，对检查出的隐患要抓好整改落实。特别对此次事故中暴露出的日用储油箱与锅炉本体、燃油管路的阀门组与锅炉高温区域距离较近等问题要整改到位后，方可恢复生产。
(二)严格现场管理，规范巡检维护。在今后的生产经营活动中，要强化对作业现场的安全管理，充分考虑设备运行、维护的复杂性，特别要加强对燃油系统阀门的维护和检查，完善防护措施，确保设备巡检不走过场，切实提高热电生产的安全性、可靠性。
(三)加强应急演练，提高处置能力。要加强对从业人员的安全生产教育培训，进一步强化应急管理工作，完善应急救援预案，精心组织应急预案演练，注重实效，注重实战，防止应急预案演练流于形式，使职工做到反应迅速、正确处置，增强安全意识，提高自我防范和救护能力。