吉林省安大电梯销售有限公司“9·12”死亡事故调查报告
2015年9月12日12时49分，市安监局接到吉林省安大电梯销售有限公司报告：2015年9月12日7时30分，在都安雅苑2号楼2单元，该公司五名安装工人在进行电梯安装的过程中有一名工人从17层掉落至1层底坑，当场死亡。安监局接到报告后领导非常重视，马上责成市安全生产监察支队赶赴事故现场，到达现场后，松原市公安局宁江一分局民主派出所已经进入现场调查取证，待公安机关调查完毕后，安监局对事故进行调查，询问了事故现场相关人员，进行了事故现场勘查，形成初步调查报告，并将事故初步调查情况，向市委、市政府做了汇报。根据市领导的批示，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定，于2015年 10月8日成立由市安监局牵头，公安局、监察局、总工会派人组成，并邀请市人民检察院派人参加的事故调查组，对这起事故展开全面调查，形成了吉林省安大电梯销售有限公司“9.12”死亡事故调查报告。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
吉林省安大电梯销售有限公司成立于2010年2月1日，法定代表人：刘岩，企业地址：前郭县育才街书香苑4号楼1单元101室，注册资金：伍拾万元，经营范围：电梯销售及业务咨询，电子产品、监控器材、程控门销售。电梯及电梯配件、电子程控门安装、维修保养、塑料销售，具备中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证C级资质(类型：乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道)安装、维修。
二、事故发生经过和事故救援情况
该工程是松原市飞腾房地产开发有限公司承建，电梯安装工程由松原市飞腾房地产开发有限公司承包给吉林省安大电梯销售有限公司，安装费单价6.5万元，共计12台，总造价78万元， 吉林省安大电梯销售有限公司只负责该工程12台电梯安装。
吉林省安大电梯销售有限公司从2015年9月1日开始进行都安雅苑12部电梯中的5部电梯安装，其中2号楼有2部电梯已经安装导轨、轿架(轿架是托电梯轿箱可上下活动，两边有滑道)、对重框、主机，2015年9月11日开始安装2号楼钢丝绳，2015年9月12日，6点30分由吉林安大电梯销售有限公司带班班长吴德祥对七名工人进行现场分配工作，当时派两名工人去1号楼上导轨，其余五名工人(吴德祥、才明明、张会明、李军、郑渴鑫)在2号楼3单元电梯井内安装钢丝绳，分派完工作后，五名安装工人开始准备工具后，都上到17楼顶的机房做准备工作，郑渴鑫按照分工1个人从17楼顶下到17楼后上到电梯井轿架上绑导链，把导链与轿架固定后，从电梯井口进入到电梯井内站在轿架上，挂安全绳后准备安装钢丝绳。准备把安全绳挂到导轨上，但刚上到轿架上面在安全绳还没有挂到导轨上时，导链与轿架脱离，因从17楼到电梯底坑没有任何安全防护措施，郑渴鑫与轿架一起从十七楼快速坠落到底坑，事故发生后在17楼顶吴德祥和几名安装工人听见有哗啦哗啦的声音，就跑到17楼从电梯井往下看，看见郑渴鑫和轿架一起掉到了底坑，吴德祥和几名安装工人立即跑到楼下，安装工人才明明马上拨打120急救电话，其他几名安装工人马上把郑渴鑫从电梯底坑救了出来，大约10分钟后120急救到达现场后给郑渴鑫做了心电抢救，经医护人员抢救无效后确认郑渴鑫已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况：死亡1人，姓名：郑渴鑫，性别：
男，年龄：19岁，住址：吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县;
(二)初步经济损失：约100万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)事故发生的原因
1、直接原因
吉林省安大电梯销售有限公司安装工人郑渴鑫在到17楼进行电梯安装施工时，没有在电梯井内施工搭建施工操作平台和安全防护措施，现场未配备安全管理人员在现场进行监护和检查导链及轿架是否连接完好，也未采取在电梯井外部选择挂安全带的位置，安装工人上到轿架上时，轿架与导链没有连接固定住，又没有挂好安全带的同时，导致郑渴鑫上到轿架时导链与轿架脱离与轿架同时坠落到电梯井底部井坑中死亡。
2、间接原因
(1)吉林省安大电梯销售有限公司在施工作业前未编制安装电梯专项电梯安装施工方案，未对安装工人进行岗前安全培训教育、未对安装工人进行安全技术交底情况下进行施工作业;
(2)吉林省安大电梯销售有限公司隐患排查不到位，该公司在电梯井内施工作业时没有任何安全防护措施，又没有派安全管理人员进行现场安全管理，在电梯井内危险作业时应指派人员进行安全监护，在存在诸多隐患的情况下施工作业。
(二)事故性质
(1)事故类别：高处坠落;
(2)事故性质：经事故调查组调查取证认定此事故是一起一般性生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及事故责任者的处理建议
(一)对事故责任单位认定和处理建议
1、吉林省安大电梯销售有限公司未对现场施工人员进行正规的安全培训教育，上岗前未给工人进行安全技术交底，施工前未编制电梯安装施工方案，未派驻安全管理人员进行现场安全管理，未认真开展隐患排查治理工作，未对电梯井内采取有效的安全防护措施，导致事故发生，对这起事故应负主要责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对该单位处以21万元罚款。
(二)对事故责任者的认定和处理建议
1、吉林省安大电梯销售有限公司法人刘岩身为公司安全生产第一责任人，疏于对公司的安全管理，未能有效的督促检查安全生产和隐患排查治理工作，及时消除事故安全隐患，未督促项目部给工人进行安全教育培训，未在现场派驻安全生产管理人员，导致事故发生，对这起事故应负主要领导责任。建议按照《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，给予刘岩处以上一年年收入30%的罚款;
2、吉林省安大电梯销售有限公司现场负责人李军，身为施工现场第一责任人在施工人员进场后，未进行工人的安全培训教育，未搭建施工操作平台及电梯井安全防护措施，未认真开展隐患排查工作，施工作业前未编制具体的施工方案，并审批，未进行安装工人的技术交底，及郑渴鑫到电梯井作业时应派监护人员进行安全监护，及在电梯井危险作业时应采取更换安全带挂钩位置，对事故负有现场领导责任，按照《公司法》和公司内部的规定给予李军相应处分;
3、吉林省安大电梯销售有限公司工人郑渴鑫安装防护意识薄弱，在17楼安装电梯钢丝绳时没有认真连接轿架和导链并检查是否安全的情况下上到轿架上违规作业，对这起事故发生负有责任，鉴于郑渴鑫在这起事故中已经死亡免于追究其责任。
建议在此事故中相关责任人员构成犯罪的由司法机关依法追究其刑事责任。
六、事故防范和整改措施
按照事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组认真分析总结事故教训和规律，防止类似事故的发生，提出如下事故防范和整改措施：
(一)吉林省安大电梯销售有限公司要召开一次全体职工大会，通报事故情况，分析事故原因，吸取事故教训提高企业的管理人员和从业人员的安全意识，牢固树立以人为本、安全第一的理念，防止各类生产安全事故的发生。
(二)吉林省安大电梯销售有限公司要开展一次全面的安全生产隐患排查治理大检查，把排查出的隐患及时督促整改，特别是在电梯井内施工的高空作业现场的安全防护措施进行排查整改。
(三)吉林省安大电梯销售有限公司要加强对员工的培训教育，切实提高员工的素质，特别是对新入场员工安全培训教育，使其掌握必备的安全操作规程和安全管理规定，切实加强员工的安全意识、应急应变能力。