黑龙江天隆源环保工程有限公司“9.4”气体中毒和窒息事故调查报告
2014年9月4日15时50分，位于呼兰区利民开发区学院路的黑龙江建筑职业技术学院的培训教学楼地下室中水处理间发生一起气体中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人受伤。
哈尔滨市安监局接到事故报告后立即派人赶赴事故现场，并牵头成立了由市城建委、市总工会、市公安局、呼兰区安监局、呼兰区建设局等部门参加的事故调查组。事故调查组经过现场勘查、尸体检验、委托专业机构现场检测、查阅相关资料和对相关人员询问等工作，目前，事故原因已经查明，并对相关责任进行了认定，现将事故调查处理情况报告如下：
一、 发生事故工程概况
工程名称：黑龙江建筑职业技术学院培训教学楼
工程地点：呼兰区利民开发区学院路
工程内容：建筑面积22435平方米、框剪结构、11层
开竣工日期：2012年3月23日—2013年9月30日
合同价款：壹亿壹仟叁佰伍拾捌万叁仟捌佰柒拾肆元
工程发包单位：黑龙江建筑职业技术学院
工程总承包单位：黑龙江省七建建筑工程有限责任公司
水电工程分包单位：黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司
水电工程(水箱制作)承包单位：黑龙江天隆源环保工程有限公司
工程监理单位：黑龙江百信建筑工程监理有限公司
2014年8月20日，黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司与黑龙江天隆源环保工程有限公司的实际负责人翟强签订了《工业品买卖合同》，合同的主要内容：黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司从黑龙江天隆源环保工程有限公司购买5米×3米×3米钢制水箱一台，总价格2.8万元，货物进场后一次性付清购物款，由出卖人负责水箱的现场组装。
二、发生事故单位概况
黑龙江天隆源环保工程有限公司成立于2009年7月，注册地址：哈尔滨市道外区太古街189号;法定代表人：王中立;注册资本：壹佰万元;公司类型：有限责任公司(自然人投资);经营范围：经销水处理设备、配件及售后服务。
黑龙江天隆源环保工程有限公司法定代表人王中立，不直接参与生产经营活动，其女婿翟强是公司的实际负责人。
三、事故经过和抢险救援情况
翟强与黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司签订《工业品(水箱)买卖合同》后，并没有履行合同，而是截留了8千元合同价款之后，将余下的2万元交给自然人王高铎，让王高铎负责完成水箱的现场组装任务。王高铎找到相识的技工李立军，由李立军联系到工人刘明和张成，其3人于2014年8月31日，在李立军带领下进入施工现场开始水箱组装作业。2014年9月4日8时许，李立军带领刘明和张成对位于地下室中水处理间对已经组装成型的钢制水箱进行内壁涂装作业。由于油漆挥发出强烈刺激气味，刘明和张成每间隔1至2分钟就轮换一次，交替进行涂装作业。作业进行到9时许，张成感到身体不适，并出现呕吐状况，当即向李立军提出不能继续作业。李立军主张抓紧时间，克服一下，争取把涂装的活一次性干完，并让刘明和张成暂时休息，他亲自进入水箱内继续作业。在李立军的带动下，刘明和张成接受了李立军主张，坚持继续作业。15时40分，黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司的水暖工陈立国来到地下室中水处理间找李立军咨询问题，发现作业现场情况异常，便登梯子到水箱的上部查看情况，发现3名作业人员躺倒在水箱底部，陈立国立即下到地面敲击水箱，但没有听到回应，陈立国预感事态严重，从地下室往外跑的途中遇见黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司水暖技术员姜凤娇和黑龙江百信建筑工程监理有限公司的监理工程师段存宝，向二人说明了情况。姜凤娇和段存宝立即拨打了“119”和“120”电话请求救援。5分钟后，呼兰消防大队和医护人员相继赶到现场，经过紧急施救，确认李立军和刘明已经死亡。张成被送至哈尔滨医大一院救治，现已脱离危险，正在康复之中。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
序号姓 名性别年龄伤亡程度工种
1 李立军 男 32岁 死亡水暖工
2 刘 明 男 26岁 死亡 力工
3 张 成 男 46岁 受伤 力工
此起事故造成直接经济损失150万元。
五、发生事故原因和事故性质
事故鉴定情况：根据呼兰公安分局出具的事故现场技术勘查报告、市公安局出具的尸体检验报告、哈尔滨润鑫职业卫生检测评价有限公司出具的职业卫生检测报告书和哈尔滨医大一院针对事故中毒人员出具的诊断书，事故调查组经分析认定， 这是由于作业人员在有限空间内直接接触油漆挥发出的有毒气体(主要成分二甲苯)，造成的一起中毒和窒息事故。
(一)事故原因
1.直接原因：李立军违反有限空间涂装作业的安全规定，在未对空气中含氧量和有毒有害气体进行检测、未设置机械通风装置、未进行有效个体防护，特别是在作业人员已经出现中毒征兆(张成呕吐)并要求停止作业的情况下，继续指挥工人冒险作业。
2.间接原因
(1)黑龙江天隆源环保工程有限公司，订立合同后，截留部分合同款项后，又将水箱的现场组装任务以口头协议的形式转包给自然人王高铎(王高铎不承认自己是承包人，只是考虑到和黑龙江天隆源环保工程有限公司以往有过合作的关系，就介绍工人李立军，由李立军负责完成水箱的现场组装任务)。黑龙江天隆源环保工程有限公司忽视安全生产工作，订立合同，不执行合同，包而不管，以包代管，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。导致了有限空间危险作业处于失管失控状态，工人在未采取必要安全防护措施前提下冒险进行涂装作业。
(2)黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司对安全生产工作重视不够，在工程收尾阶段放松安全管理，把有限空间危险作业施工任务发包给不具备安全生产条件的黑龙江天隆源环保工程有限公司，并未在合同中约定各自的安全生产管理职责。项目部也未安排专职人员进行现场安全管理，对黑龙江天隆源环保工程有限公司的生产作业活动缺乏有效的组织和协调，未及时发现和消除事故隐患。
(3)工程建设各相关单位疏于工程收尾阶段的安全管理，在组织机构设置、管理人员配备、安全保障措施落实等方面都存在一定的漏洞，未能发挥齐抓共管的作用。
(二)事故性质
事故调查组根据调查情况分析认定：这是一起由于违章作业造成的一般生产安全责任事故。
六、事故责任单位和责任人的责任认定及处理建议
(一)对责任单位的责任认定及处理建议
1.黑龙江天隆源环保工程有限公司忽视安全生产工作，订立合同，不执行合同，包而不管，以包代管，未建立健全安全生产规章制度和操作规程，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。致使有限空间危险作业处于失管失控状态，导致了3名工人在未采取必要安全防护措施前提下违章冒险进行涂装作业。对此起事故负直接管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第四条 、第十六条、 第二十一条、第三十六条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，建议予以壹拾陆万元罚款的行政处罚。
2.黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司对安全生产工作重视不够，把有限空间危险作业施工任务发包给不具备安全生产条件黑龙江天隆源环保工程有限公司，在合同中没有约定各自的安全生产管理职责。以上行为违反了《安全生产法》第四十一条第一款之规定，依据《安全生产法》第八十六条第一款之规定，黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司与黑龙江天隆源环保工程有限公司(承包方)承担连带赔偿责任。建议其协助做好死伤人员的安抚工作，依法履行连带赔偿责任，消除可能产生的负面影响。同时，建议市建设行政主管部门依据有关规定给予处理。
3.工程总承包单位黑龙江省七建建筑工程有限责任公司疏于工程收尾阶段的安全管理，在安全组织机构设置、管理人员配备、安全保障措施落实等方面都存在一定的问题，未能发挥总包单位应有的作用，对此起事故负有一定的管理责任。建议市建设行政主管部门依据有关规定给予处理。
(二)对责任人的责任认定及处理建议
1.李立军，违反有限空间涂装作业的安全规定，在未对空气中含氧量和有毒有害气体进行检测、未设置机械通风装置、未进行有效个体防护，特别是在作业人员已经出现中毒征兆(张成呕吐)并要求要求停止作业的情况下，继续指挥工人冒险作业，是造成此起事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。
2.翟强，黑龙江天隆源环保工程有限公司经理(公司实际负责人)忽视安全生产工作，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程;订立合同，不执行合同，包而不管，以包代管，使作业生产作业活动处于失管失控状态;未按规定未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，导致工人在未采取必要安全防护措施的前提下进行有限空间涂装作业，对此起事故负直接管理责任。特别是事故发生后，不能主动依法承担事故赔偿责任，导致死者家属聚众上访，造成了不良的社会影响，建议公安机关对其立案侦查，如触犯刑律，追究其刑事责任。
3.王高铎(自然人)没有履行应尽的职责和义务，接受黑龙江天隆源环保工程有限公司施工款项后，没有直接参与施工管理，没有做好施工人员与黑龙江天隆源环保工程有限公司的对接和联络，造成了整个生产作业活动失管失控，对此起事故负有直接管理责任。特别是事故发生后，不能主动依法承担事故赔偿责任，导致死者家属聚众上访，造成了不良的社会影响，建议公安机关对其立案侦查，如触犯刑律，追究其刑事责任。
4.张立生，黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司项目经理，对安全生产工作重视不够，在工程收尾阶段放松安全管理，施工现场未按规定安排专职人员进行现场安全管理，没有及时发现和消除事故隐患。对此起事故负直接管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第十九条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一项之规定，建议处玖仟元罚款的行政处罚。
5.葛福玖，省建七公司项目部技术负责人，因工程进入收尾阶段，从2014年5月份起，公司安排其负责现场的全面工作。由于其责任心不强，缺乏相应的安全生产知识和管理能力，督促检查不到位，未及时发现和消除事故隐患。以上行为违反了《安全生产法》第二十条之规定，对此起事故负直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一项之规定，建议处捌仟元罚款的行政处罚。
6.孙维平，黑龙江百信建筑工程监理有限公司黑龙江建筑职业技术学院的培训教学楼建设项目监理部临时负责人。缺乏相应的安全生产知识和管理能力，对有限空间危险作业重视不够，未及时发现和消除事故隐患，对此起事故负一定的管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一项之规定，建议处伍仟元罚款的行政处罚。
七、预防事故重复发生的措施
(一)暂停施工现场的一切施工活动，组织监理单位和工程各相关单位全面查找事故隐患，制定防范措施，落实隐患整改任务，务必做到“先安全、后生产，不安全、不生产”。
(二)对建设工程参建单位全体员工进行一次全员安全培训，以进一步提高各类作业人员的安全意识，避免再次发生各类安全事故。
(三)按照总承包单位对施工现场的安全生产负总责的规定，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司切实承担起安全生产工作责任，特别是要进一步加强工程转包、分包等环节的管理，必须在签订合同的同时签订专门的安全生产的协议，严禁将工程发包给不具备相应资质和安全生产条件单位和个人。只要工程没有结束，有施工活动存在，就必须派驻相关管理人员对施工活动进行组织管理，坚决避免以包代管现象的发生。