湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿“8·17”煤与瓦斯突出事故调查报告

2021年8月17日11时28分，湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿（以下简称蛇形山煤矿）发生一起煤与瓦斯突出事故，事故造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失450万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经娄底市人民政府批准，成立了湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿“8·17”煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局牵头，娄底市纪委监委、娄底市应急管理局、娄底市公安局、娄底市总工会、娄星区人民政府派员组成，委托湖南煤矿安全监察局安全技术中心聘请专家进行技术鉴定，并参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故发生单位概况。

（一）湖南省洪山矿业有限公司概况

湖南省洪山矿业有限公司前身为湖南省煤业集团洪山殿矿业有限公司，下辖蛇形山煤矿和咸沙坝煤矿。

2014年1月16日经省政府办公会议决定（湘府办阅〔2014〕3号）和省国资委批准（湘国资产权函〔2014〕21号），将湖南省煤业集团洪山殿矿业有限公司整体划转至双峰县人民政府，2014年4月28日钟志彪与双峰县人民政府签订了承债式受让协议，2014年6月3日更名成立湖南省洪山矿业有限公司。

钟志彪占股60%，负责公司全盘工作。

康柳培占股30%，负责公司出纳工作。

钟琼占股10%，在蛇形山煤矿担任出纳。

法人代表付政江，未持有股份，负责协调办证工作。

湖南省洪山矿业有限公司仅负责历史遗留问题处理，下辖的咸沙坝煤矿已于2019年关闭，蛇形山煤矿独立运营并按规定办理了相关证照。

（二）蛇形山煤矿概况

1.矿井基本情况

蛇形山煤矿位于湖南省娄星区蛇形山镇立新村境内，于1958年建井，1967年正式投产。属股份制企业，煤矿股东为钟志彪和康柳培，合计股本金9000万元，其中钟志彪7000万元，康柳培2000万元。

蛇形山煤矿井田面积4.3053km2，设计生产能力30万吨/年，核定生产能力18万吨/年。井田范围内共含煤5层，自上而下分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ煤层。其中Ⅳ煤层较稳定，为主要可采煤层，平均煤厚1.95m，煤层倾角20～53°，Ⅰ、Ⅲ煤层局部可采。矿井开采的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ煤层均为突出煤层，绝对瓦斯涌出量为16.83m3／min，相对瓦斯涌出量为110.16m3／t。Ⅳ煤层不易自燃、煤尘具有爆炸危险性。

2.矿井证照情况

蛇形山煤矿证照齐全、合法有效。

3.矿井机构设置和人员配备情况

蛇形山煤矿现有职工375人，配备安全生产管理人员38人，其中矿领导班子12人：

矿长苏明清，负责全矿安全生产管理工作；

总工程师彭韶文，负责全矿技术管理工作；

安全副矿长王次良，负责全矿安全监管工作；

生产副矿长谢青桂，负责22、22W采区生产管理工作；

掘进副矿长胡冬桂，负责21、23采区生产管理工作；

防突副矿长谭特全，负责防突现场管理工作；

机电副矿长谭建华，负责全矿机电、运输管理工作；

经营副矿长莫怡和，负责地面及煤坪管理工作；

通风副总工程师向建华，负责通风技术管理工作；

地测副总工程师赵丰年，负责地测技术管理工作；

采矿副总工程师童斯美，负责采矿技术管理工作；

防突副总工程师谭凯旋，负责防突技术管理工作。

矿井下设安监部、生产技术部、通防部、地测部、机运部、调度室、经营管理部、考核执行部等职能部室，配备了采煤、掘进、通风、地测、机电、防突等安全技术人员12人，瓦斯检查员25人，防突钻探工29人。

矿井采用“三·八”作业制，早班0时-8时、中班8时-16时、晚班16时-24时。

（三）矿井主要系统情况

1.开拓系统

2.通风系统

3.供电系统

4.排水系统

5.安全避险“六大系统”

（四）矿井恢复整改情况

2021年6月16日，国家矿山安全监察局对蛇形山煤矿检查发现28条安全隐患，娄底市应急管理局依法于2021年7月13日对蛇形山煤矿作出了责令停产整顿、并处罚款的行政处罚。“七一”特护期后，娄底市人民政府组织省外专家对全市正常生产建设煤矿进行了一次全面安全评估。2021年7月26日，娄星区应急管理局应煤矿申请，同意蛇形山煤矿对专家组安全评估所查隐患进行整改，至事故发生前蛇形山煤矿尚未解除停产整顿。

娄星区应急管理局批准蛇形山煤矿进行隐患整改的作业地点分别为2345采煤工作面机巷及切眼维修、-300m消防材料库掘进、2149采煤工作面风巷维修、22W49机石门锚喷巷道刷帮补喷、井下抽放钻孔施工和抽放管吊挂等、供电线路改造、井下电缆更换、电气设备检修、线路吊挂。在批复中明确要求：整改期间每班下井人数不超过50人，在8月10日前限期整改到位并申请复查，严禁借整改之名行生产之实，驻矿监管组将24小时监管到位。

2021年8月10日，省市两级监管监察部门对国家矿山安全监察局6月16日查出的安全隐患整改情况进行复核，认定隐患已整改到位，同意该矿可以按程序申请恢复生产，但明确要求：煤矿没有通过娄星区人民政府复工复产审批，只允许井下维护维修和通风排水。

2021年8月11日，蛇形山煤矿在未履行完复产审批程序的情况下，矿长苏明清决定恢复生产。为逃避监管、隐瞒下井人数，采取了以下措施：

一是2149煤柱探采工作面不安装甲烷传感器，在有关部门检查时拆除风筒、构筑临时密闭；

二是未经政府批准的作业地点下井人员不携带人员位置标识卡；

三是所有隐瞒作业地点的作业安排不留文字记录、不做登记。

（五）事故地点情况

1.事故地点概况

事故发生在2149煤柱探采工作面第四平巷（以下简称第四平巷）迎头，距第四平巷开门口13m处。

2.作业规程编制和落实情况

2021年5月18日，采矿副总工程师童斯美编制了《2149煤柱工作面探采作业规程》，设计采用巷道式采煤工艺开采2149采煤工作面切眼以西至区段边界斜交断层之间的边角煤柱。该作业规程未进行贯彻学习，且伪造了职工贯彻学习记录。

3.防突措施编制和落实情况

2021年5月15日，防突技术员肖克成编制了《2149探采工作面局部综合防突措施》，设计预测预报采用解吸指标△h2和钻屑量指标S进行测定，施工排放钻孔排放瓦斯作为局部防突措施。

8月17日早班防突预测工丁稼秋施工局部预测孔3个，孔深4m-6m到矸，预测为无突出危险性，允掘3m。预测时预测孔内取样不足、未实测钻屑量。

4.事故区域生产作业情况

2021年6月1日起，根据苏明清安排，胡冬桂组织人员开展 2149煤柱探采工作面间歇作业，第一平巷累计掘进7m。6月17日组织第二平巷掘进，累计掘进9m， 7月28日组织第二平巷回采，至7月31日完成。

2021年8月11日6点40分，接苏明清电话通知，胡冬桂安排继续开始2149煤柱探采工作面作业，8月12日开始第三平巷掘进，累计掘进12m，至8月15日早班完成回采。8月15日中班开始第四平巷掘进，至事故发生时累计掘进13m。

二、安全监管情况。

1.蛇形镇驻矿监管组

蛇形山镇驻矿监管组负责蛇形山煤矿现场监管工作，人员由蛇形山镇人民政府采用劳务派遣形式招聘，娄星区财政负担费用，属履行公职的国家工作人员，组长向建胜，组员姜军云、聂寨柳。

《娄星区煤矿安全生产监督管理实施办法》（娄星政办发〔2017〕13号）规定：驻矿监管组负责监督所驻煤矿严格落实各级政府监管监察指令和督查督办精神，并按时反馈落实情况；负责监督所驻煤矿按程序上报安全事故信息，并督促煤矿企业组织抢险救援、事故善后和调查处理工作。

经调查，3名驻矿人员知晓蛇形山煤矿2149煤柱探采工作面违规施工作业情况，对煤矿在停产整顿期间违法生产情况既没有采取措施予以制止，也没有按规定报告。8月17日事故发生时，3名驻矿人员第一时间知晓，均没有报告并参与事故瞒报。

2.娄星区蛇形山镇党委政府

蛇形山镇党委政府负责蛇形山镇境内煤矿属地监管工作。书记刘周光，主持镇党委全盘工作；镇长候选人谢岳平，主持镇政府全盘工作；党委副书记周毅，分管安全生产工作。蛇形山镇社会事务综合服务中心具体负责蛇形山镇安全生产、应急管理和蛇形山镇驻矿监管组监督管理工作，主任彭湘龙，主持中心全面工作；副主任成志辉，分管安全生产、应急管理工作。

《娄星区煤矿安全生产监督管理实施办法》规定：蛇形山镇政府负责对该镇煤矿企业主体责任和带班下井等各项制度的监督落实；负责督促停产整顿煤矿严格按照审批的整改方案控制下井人数，停产到位并落实隐患整改。

蛇形山镇党委政府没有严格落实属地监管责任，对煤矿停产整顿期间井下火工产品使用情况、违法组织生产情况失察；对蛇形山镇驻矿监管组管理不力，对其不认真履职并参与瞒报事故失察。

3.娄星区应急管理局

娄星区应急管理局负责娄星区境内煤矿行业监管工作，局长肖健忠，主持全盘工作；副局长肖锋，分管煤矿安全监管和应急救援工作；二级主任科员谢清安，协管煤矿安全监管工作。煤矿安全监督和基础股具体负责娄星区煤矿安全生产和行业监管工作，股长梁义辉，主持股室工作。娄星区应急管理局应急指挥中心负责电话接听、接受上级指挥信息、突发事件报告和调度等工作，主任唐人杰，主持应急指挥中心工作。

《娄星区煤矿安全生产监督管理实施办法》规定：娄星区应急管理局负责对煤炭行业和涉及煤炭管理的相关部门进行综合管理，负责对全区所有煤矿安全生产进行日常性的监督检查。其中要求分管领导每月带队检查煤矿不少于4次，下井检查不少于3次；要求协管领导每月带队检查不少于6次，下井检查不少于4次；要求煤矿监管组（股）长每月对所辖驻矿监管组的日常工作进行不少于10次督查，下井检查不少于6次。

娄星区应急管理局没有制定月度监管计划，原则上每周至少对蛇形山煤矿开展一次现场检查，但8月11日至17日间未到蛇形山煤矿开展检查工作。应急指挥中心没有认真落实应急值守制度，未及时发现事故当天蛇形山煤矿视频监控异常情况。

4.火工产品审批及监督检查情况

2021年7月25日，蛇形山煤矿向娄星区应急管理局申请隐患整改，其中申请2345工作面机巷与切眼维修工程量40m需用炸药100公斤、雷管100发，-300m水平消防材料库掘进工程量16m需用炸药400公斤、雷管1000发，22W49机石门锚喷巷道刷帮补喷工程量20m需用炸药100公斤、雷管100发。娄星区应急管理局于2021年7月26日向娄星公安分局治安大队出具了《关于限量供应蛇形山煤矿火工产品的函》。娄星公安分局治安大队凭函向蛇形山煤矿供应Ⅲ号煤矿许用炸药600公斤、雷管1200发。

蛇形山镇驻矿监管组、蛇形山镇党委政府、娄星区应急管理局没有对蛇形山煤矿停产整顿期间火工产品使用情况进行监督检查。

三、事故发生经过及应急处置情况。

（一）事故发生经过

事故当班井下安排8个作业地点，下井73人（不包括参与事故救援的10人），其中带班矿领导1人（赵丰年），22W49风巷掘进4人（谭民、谭春光、梁承锡、周四康），2343机巷修理5人（周常义、谢海时、王端群、王美忠、谢南明），2345采煤工作面维修8人（周步兴、刘建华、谢济恒、武青文、武宗春、邓本刚、杨金志、彭飞），2244采煤工作面9人（郭正安、彭彩发、童达喜、罗桂煌、黄代平、王廷举、黄破飞、邓本池、李林），1146工作面维修4人（石文兵、石金昌、龙全金、麻国星），2148风巷修理5人（龙安成、石友谊、石春红、石心福、吴冲云），2241工作面修理5人（吴成国、石明发、欧梁澧、吴国珍、吴少兵），2149煤柱探采工作面生产5人（米庆兵、龙银昌、谢敢为、谢运和、刘华连），电工3人（谭国宝、锺文桂、秦志刚、），监控员1人（剪宜全），钉道工2人（王冬清、胡希余），井底喂罐1人（姜忠明），机车维修1人（曹暖阳），机车司机1人（聂货松），绞车司机4人（谢春阳、胡中和、胡晚文、康健文），瓦斯检查员6人（钟三军、钟梁兵、钟文良、谢林红、周满春、李良业），通防队8人（胡文玉、周秋华、王群卫、康建红、康秋章、胡时桂、向扩军、龙佰初）。

2021年8月17日7时40分，施工队长曾康主组织召开进班会，参加人员为班长米庆兵，运输工谢运和、刘华连、谢敢为，掘进工龙银昌，瓦斯检查员周满春。

8时瓦斯检查员周满春和当班5人先后下井，谢运和负责在21采区-300运输石门放斗和推车，刘华连、谢敢为负责在第四平巷拖煤，米庆兵、龙银昌负责在迎头耙煤、掘进、架棚。

9时左右瓦斯检查员周满春至迎头检查瓦斯浓度0.3%，检查瓦斯后离开。

10时30分左右作业人员向前清理了0.6m，并架设了一架棚。在清理完上班放炮落下的煤以后，米庆兵违反煤矿管理规定，违规使用风镐向前掘进0.5m，遇到断层，煤层变薄，仅在上部留有0.7m厚的煤。米庆兵继续使用风镐落煤，在落煤过程中，米庆兵听到煤炮声响后停止了作业，此时刘华连从外返回迎头，看到悬挂的便携式甲烷监测报警仪浓度为1.6%。煤炮持续声响几分钟后，米庆兵才感到不对，喊快跑，4人立即撤离。11时28分，在4人撤离过程中，感觉后背有风和煤渣伴随着声音袭来，突出的煤矸将撤退不及的谢敢为、龙银昌掩埋。

（二）应急处置情况

8月17日11时30分，当班调度员胡新苗、监控员胡伟发现监控显示2149机巷甲烷传感器瓦斯报警，胡伟便立即拔掉了安全监控系统数据传输线，紧接着2149采煤工作面T0、T1、T2、21采区总回风甲烷传感器、腰子塘风井甲烷传感器陆续出现报警，两人判断2149煤柱探采工作面第四平巷可能发生了瓦斯事故，便迅速电话通知总工程师彭韶文、矿长苏明清、安全副矿长王次良、掘进副矿长胡冬桂、生产副矿长谢青桂、防突副矿长谭特全、防突队长胡文玉和井下瓦斯检查员周满春等人。

在21采区-264车场的瓦斯检查员周满春接到调度室电话后立即赶到2149机巷，在机巷第二台刮板输送机机尾处看到受伤人员米庆兵，便将其转移到第二台刮板输送机机头位置。在距2149煤柱探采工作面第四平巷口约8m处, 周满春见有煤矸、煤灰堆积，没有看到人，便返回至-300m大巷避灾硐室，见到了谢运和、刘华连，询问得知还有谢敢为、龙银昌2人没有出来，便在避灾硐室向调度室地面值班矿长、通风副总工程师向建华报告相关情况。

12时，向建华带领地面救援人员到达-300m水平主石门。在2149机巷发现通风正常、瓦斯浓度0.1％，便把便携式甲烷检测报警仪拿在手中观察瓦斯的变化。在2149工作面机巷第二台刮板输送机机头位置遇到了受伤人员米庆兵。12时30分，在第四平巷开门口处检查瓦斯浓度为0.8%，救援人员搜寻到龙银昌，已遇难。救援人员将龙银昌移到工作面下部没有煤炭堆积的地方，并把情况汇报了调度室。

13时，苏明清及井下带班矿领导赵丰年等人赶到了现场，组织救援人员沿第四平巷往里清理煤矸，寻找另一名失踪人员谢敢为。15时，矿长苏明清、采矿副总工程师童斯美等人护送伤者米庆者出井并安排人员送往医院。17时，总工程师彭韶文等救援人员在第四平巷开门口往里5m处发现第二名遇难人员谢敢为。

21时，救援人员将2名遇难人员运送出井，至此事故救援结束，事故共造成2人遇难、1人受伤。

（三）事故报告及瞒报查处情况

8月17日12时，工农办主任钟裕民电话告诉钟志彪煤矿发生事故，14时钟志彪赶到煤矿调度室。

16时左右，钟志彪与苏明清在煤矿小会议室商议事故处理，钟志彪决定不向蛇形山镇人民政府和娄星区应急管理局报告事故信息。

随后苏明清根据钟志彪安排，找到彭韶文、谢青桂、王次良、胡冬桂，告诉他们几个人不要声张、把好口风。

同时钟志彪安排钟裕民分别找到驻矿监管组组长向建胜、驻矿安监员姜军云，要求不要上报事故，煤矿自行进行善后，2人同意。

8月17日晚向建胜又电话告诉8月17日轮休的驻矿安监员聂寨柳煤矿事故情况，要求大家守口如瓶，不要上报。

8月17日下午，在煤矿调度室，苏明清当着钟志彪的面要求监控技术员剪宜全将8月17日11时28分后的瓦斯异常数据全部修改为正常值，剪宜全使用SQL-查询软件对监控数据进行了修改。

8月19日上午，苏明清再次指使剪宜全将煤矿8月15日至8月19日上午的工业视频全部删除。

至8月23日娄底市人民政府进行现场核实前，煤矿没有上报事故有关情况。

8月17日21时39分，市长热线12345电话调度蛇形山镇人民政府，告知有人举报蛇形山煤矿发生伤亡事故，值班镇党委委员李函霖将此信息电话转告镇社会事务综合服务中心主任彭湘龙，彭湘龙即向驻矿监管组组长向建胜、工农办主任钟裕民电话核实，均回复没有事故。

8月17日23时32分、8月18日零时32分，彭湘龙分别电话将此事告知镇党委副书记周毅和镇社会综合事务服务中心副主任成志辉，8月18日上午，李函霖又将市长热线调度蛇形山事故信息的相关情况口头向镇党委书记刘周光汇报。直至8月23日，镇政府均没有到煤矿现场对举报信息进行核实。

8月17日21时50分，娄底市应急管理局副局长刘晓林接市应急管理局应急指挥中心值班员吴彦电话，告知有人向市长热线12345举报蛇形山煤矿发生伤亡事故。刘晓林随即电话告知娄星区应急管理局煤矿安全监督和基础股股长梁义辉，要求其好好查一下，梁义辉即向驻矿监管组组长向建胜、矿长苏明清、驻矿安监员姜军云电话核实，均回复没有事故。21时57分，梁义辉回复刘晓林没有发生事故。21时59分，刘晓林回复吴彦没有发生事故。22时14分，吴彦回复市长热线12345没有发生事故。

8月18日，梁义辉向分管领导肖锋汇报举报信息相关情况，肖锋安排其到现场核查。9时梁义辉向协管领导谢清安报告后，与谢清安、刘国华10时赶到煤矿，查看并复印了8月17日的瓦斯监测日报表、人员位置监测系统情况，但没有查看8月17日矿井工业视频。

8月23日，娄底市人民政府接到群众举报蛇形山煤矿事故信息后，市委市政府高度重视，立即组织市应急、公安、纪委监委等有关部门对举报情况进行现场核查。

8月30日，娄底市应急管理局以《关于娄星区蛇形山煤矿“8.17”事故移交调查处理函》（娄应急函〔2021〕62号）函告湖南煤矿安全监察局娄底监察分局查实蛇形山煤矿8月17日发生了煤与瓦斯突出事故，事故造成2人死亡、1人受伤。

（四）善后处理情况

2021年8月18日-19日，蛇形山煤矿分别与谢敢为、龙银昌家属签订了工亡调解协议书，妥善做好了遇难矿工家属安抚及善后处理工作。受伤矿工目前正在娄底市第二人民医院进行治疗。矿区稳定。

四、事故原因和性质。

（一）直接原因

蛇形山煤矿开采的Ⅳ煤具有煤与瓦斯突出危险，煤矿违章指挥，违规在断层应力集中区布置工作面回收2149工作面切眼以西至断层间未消除突出危险的煤柱，当班作业人员违规使用风镐落煤诱导煤与瓦斯突出，在出现明显突出预兆时未及时撤离，造成人员伤亡。

（二）间接原因

1.蛇形山煤矿

（1）拒不执行监管指令。蛇形山煤矿在停产整顿期间违法组织生产作业。

（2）使用淘汰采煤工艺。2149煤柱探采工作面使用国家明令禁止的巷道式采煤工艺。

（3）蓄意隐瞒作业头面。

一是对井下未经批准的作业地点，采取不带识别卡、作业和日常检查不留文字记录的方法隐瞒头面。

二是对2149煤柱探采工作面采取不安装甲烷传感器、拆除风筒、临时密闭的方法逃避上级部门检查。

（4）防突管理不到位。

一是2149煤柱探采工作面在未采取区域综合防突措施情况下安排作业。

二是局部措施施工不符合规定，预测孔内取样不足、未实测钻屑量。

（5）安全培训教育不到位。事故地点作业规程学习培训弄虚作假，现场作业人员危险辨识和应急处置能力不足。

2.蛇形山镇驻矿监管组

蛇形山镇驻矿监管组对煤矿2149煤柱探采工作面违规施工作业和停产整顿期间违法组织生产情况没有制止，也没有向上级汇报；对煤矿停产整顿期间井下火工产品使用情况的监督流于形式；事故发生后参与瞒报事故，与煤矿达成攻守同盟。

3.娄星区蛇形山镇党委政府

蛇形山镇党委政府没有严格落实属地监管责任，对煤矿停产整顿期间井下火工产品使用情况、违法组织生产情况失察；对蛇形山镇驻矿监管组不认真履职并参与瞒报事故失察；接到事故举报后没有到煤矿进行现场核实。

4.娄星区应急管理局

行业监管工作不扎实，对煤矿停产整顿期间井下火工产品使用情况、违法组织生产情况失察；应急指挥中心没有认真落实应急值守制度，未及时发现事故当天蛇形山煤矿视频监控异常情况；接到事故举报后，现场核查不认真、不细致。

（三）事故性质

经调查认定，湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿“8·17”煤与瓦斯突出事故是一起因违法组织生产造成的一般生产安全责任事故，且事故后隐瞒未报。