福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目9塔吊“9·30”起重伤害事故调查报告

2019年9月30日上午9时15分许，福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目9#塔机发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。9月30日上午10时15分，市公安局东肖派出所接到事故报告，立即赶赴现场。龙岩市经济技术开发区（龙岩高新区）管委会安监局接到事故报告，龙岩市经济技术开发区（龙岩高新区）管委会于10月8日发函商请新罗区人民政府对本起事故进行调查，10月9日新罗区应急局收到新罗区人民政府关于《龙岩经济技术开发区（龙岩高新区）管委会关于商请委托调查龙岩世贸璀璨天城项目发生人员死亡事件的函》（龙经管委函[2019]19号）的批示，根据《安全生产法》，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），受新罗区人民政府委托，2019年10月9日上午，新罗区应急局依法牵头组织龙岩市经济技术开发区（龙岩高新区）管委会安监局、区住建局、区总工会、东肖镇人民政府、市公安局东肖派出所、区监委等相关部门人员组成事故调查组，前往事故现场调查、取证，并委托专家对本起事故进行技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料，调查取证和分析，查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，经认定：这是一起一般生产安全责任事故。现将事故调查结果报告如下：

　　一、基本情况  

　　（一）工程建设项目基本情况 

　　璀璨天城项目位于龙岩市经济技术开发区（龙岩高新区）黄邦村龙工路与东发路交叉路北侧，总占地面积为30965㎡，建筑面积为114,332.37㎡，其中地上建筑面积为91330.10㎡，地下建筑面积为23,001.27㎡，包含1#（20层）、2#、3#、5#（3栋18层），6#、8#楼（2栋32层）、9#、10#楼（2栋34层），4#、7#楼（2栋商业2层）。项目总投资16,080万元。该工程于2018年10月19日开工建设，建设工期651天。项目建设单位：龙岩世贸嘉年华房地产开发有限公司。施工单位：福建联美建设集团有限公司。监理单位：福建互华土木工程管理有限公司。建机一体化单位：福建鑫安兴建设有限公司。

　　（二）企业基本情况

　　福建鑫安兴建设有限公司成立于2011年5月18日，公司住所位于上杭县临城镇西南村天子地69号，统一社会信用代码91350823574715240D,注册资金11,880,000元整，公司类型为有限责任公司，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级。安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字[2011]000219-1，有效期至2020年8月31日。法定代表人：陈玉泉。福建鑫安兴建设有限公司与福建联美建设集团有限公司于2019年1月9日签订《建筑起重机械一体化专业分包合同》。福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目专业施工现场负责人：韦军益。

　　（三）事故发生地点基本情况

　　事故发生地点位于龙岩市经济技术开发区（龙岩高新区）璀璨天城项目9#楼西北侧。事故发生地点基本情况：

　　1、9#楼北侧设有塔吊一台。为长沙京龙广场机械有限公司生产的QTZ63（Q5610），出产日期为2011年11月，备案编号为FS-T00093,于2019年1月31日办理使用登记手续，使用登记编号为FB-T-2019-0056,安装高度为120.8米，臂长为38米，最大起重量是6t，在最大幅度38米处可吊1.76t。

　　2、9#楼西侧施工道路和9#楼塔吊附近的地面上有两堆从9＃楼34层（屋面板）吊运下来的铝模。地面上有一捆捆扎好的的塔吊主钢丝绳，端头呈断股式拉断，索具的钢丝绳断股拉断，绑扎材料的索具U型扣损坏。地面设置了警戒线。

　　3、9＃楼在34层（屋面板），有叠放些准备吊运的铝模材料和一条端头散股拉断的钢丝绳。

　　4、9#楼塔吊减速器的主动齿轮、从动齿轮均已整体断齿式严重损坏，主钢丝绳导向轮因受钢丝绳掉落冲击损坏，卷筒上主钢丝绳锚固座处钢丝绳拉断。   

　　二、事故发生经过及施救情况

　　2019年9月30日8时左右，璀璨天城9#楼因施工需要，需从34层（屋面板）将施工后剩余的铝模材料采用塔吊调运至该楼西侧施工道路上，人工装载于运输车辆（龙马车）进行转运。上午9时15分许，福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目9#楼塔吊司机孙浩，起吊第5吊铝模（重量约0.36吨）将34层（屋面板）上绑扎牢固的铝模起吊于外钢管脚手架约1米多高度，然后将起重臂右回转，离开钢管脚手架外侧约5米左右处进行下降，当下降至离地面约30m高度时，在地面信号工孙科绪指挥下，起重臂水平移动向停在9#楼西侧施工道路上的运输车辆（龙马车）东侧靠近时，突然塔身出现巨大抖动，吊物失控，正在吊运中的铝模和钢丝绳急剧下降，塔吊司机孙浩立即采取降档措施，从二档转换至一档，但仍然无法控制钢丝绳迅速下降的趋势，由于惯性作用，吊物沿着运动轨迹，连同吊钩、主钢丝绳一起向地面抛坠,砸甩向吊物正下方约8米外的龙马车车厢上的杂工张坤，同时发出了一声巨大的撞击声。事故发生后，事发现场附近的杂工班长何建兵立即打电话向福建联美建设集团有限公司璀璨天城项目经理郑远扬汇报事故情况。在办公室的项目经理郑远扬接到通知后立即赶往事故现场，并通知总监罗观长、甲方土建工程师吴炽栋。随后项目部技术负责人张丰权、安全员沈兴平和福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目专业施工现场负责人韦军益等也陆续赶到现场。项目经理郑远扬到达现场后，立即叫何高云拨打“120”救护中心电话，同时立即启动项目部应急救援预案，组织救援工作。9时35分许，“120”救护中心医护人员赶到现场，对张坤进行检查抢救，确认已无生命迹象，已经死亡。10时15分，技术负责人张丰权向龙岩市公安局东肖派出所报案。10时25分，东肖公安派出所派民警赶赴现场，进行现场勘察，并简要做了询问笔录，确认非刑事案件，随后民警联系了法医到现场对遇难者进行勘验。12时30分，死者张坤被送往龙岩市殡仪馆。                

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故共造成1人死亡，直接经济损失148万元，人员伤亡情况详见下表：

　　四、事故原因分析及性质

　　（一）直接原因

　　福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目9＃塔吊在吊运铝模过程中，塔吊减速器主动、从动齿轮整体断齿式损毁，造成吊钩、钢丝绳与吊物失控整体急速滑落，在巨大的冲击力下钢丝绳于卷筒钢丝绳锚固座处拉断坠落地面，导致事故的发生。

　　（二）间接原因

　　1.福建鑫安兴建设有限公司杂工张坤，安全意识淡薄，未听从劝阻，擅自在塔吊起重臂下旋转范围内作业。

　　2.福建鑫安兴建设有限公司隐患排查治理不到位，对9#塔吊的定期检查、例行检查和维护保养不到位。

　　3.福建鑫安兴建设有限公司施工现场机械设备安全管理不到位。未有效督促从业人员严格按照规范开展塔吊维护保养。对施工现场作业人员管理不到位，对9#塔吊司机发生变更后，安全技术交底不到位，司机未了解和熟悉该台塔吊的安全运行性能、起重机械完好性、安全状况。

　　（三）事故性质

　　事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析，认为本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及对事故单位和责任者的处理建议

　　（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议 

　　1.张坤，福建鑫安兴建设有限公司杂工，安全意识淡薄，在塔吊起重过程中，不听从劝阻，擅自在起重臂下旋转范围内作业。对本起事故的发生负有一定的责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

　　2.孙科绪，福建鑫安兴建设有限公司起重信号指挥工，在塔吊起重作业过程中，未及时阻止非操作人员杂工张坤进入起重臂下旋转范围内作业的行为。对本起事故的发生负有一定的责任，建议福建鑫安兴建设有限公司对其作出严肃处理。

　　3.陈锦煌，福建鑫安兴建设有限公司机械员，对塔吊设备的维护、保养、检查不到位。对本起事故的发生负有一定的管理责任，建议福建鑫安兴建设有限公司对其作出严肃处理。

　　4.韦军益，福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目专业施工现场负责人，未督促落实有关人员及时对塔吊进行维护保养，对现场作业人员管理不到位，造成张坤在起重臂下旋转范围内作业，隐患排查治理不到位。对本起事故的发生负有重要的管理责任，建议福建鑫安兴建设有限公司对其作出严肃处理。

　　5.章爱国，福建鑫安兴建设有限公司总工程师，对从业人员的安全教育培训不到位，对9#塔吊设备的维护保养情况监督检查不到位。对本起事故的发生负有一定的责任，建议福建鑫安兴建设有限公司对其作出严肃处理。

　　（二）对有关责任单位和责任人实施行政处罚的建议

　　1.福建鑫安兴建设有限公司在9#塔吊吊装作业中，对张坤在起重臂下旋转范围内作业的行为未及时有效阻止，未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，安全教育培训不到位、施工现场安全管理不到位；对9#塔吊的定期检查、例行检查和维护保养不到位，隐患排查治理不到位，造成发生1人死亡的事故，建议新罗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对福建鑫安兴建设有限公司实施罚款人民币20万元的行政处罚。

　　2.陈玉泉，福建鑫安兴建设有限公司总经理兼法人代表，作为璀璨天城项目安全生产第一责任人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理和隐患排查治理不到位，未有效履行安全管理职责。对本起事故的发生应负领导责任，建议新罗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施罚款2018年度收入10万元的30%的行政处罚，合计罚款人民币3万元。

　　（三）福建鑫安兴建设有限公司应按国家有关规定对其死者直系亲属给予抚恤补偿。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.福建鑫安兴建设有限公司要深刻吸取事故教训，履行主体责任，落实现场安全检查工作，对现场作业进行一次全面的检查，强化重点区域、设施设备的管控措施和责任落实，尤其要全面排查和落实齿轮、联轴器等传动机构及制动机构，及时发现和消除事故隐患。同时要加强塔吊的维护、保养，并定期检测，防止类似事故的发生。

　　2.福建鑫安兴建设有限公司应在公司范围内开展一次事故警示教育活动，深刻吸取本起事故教训，提高从业人员的安全操作技能和安全防范意识，强化施工现场安全管理。

在对塔吊进行检查时，时常会发现塔身标准节连接螺栓松动的情况，有的螺帽手都能拧进，用手轻轻一抬，还能感觉到螺栓的轴向窜动，这标明螺栓已松动到了没有受力的地步。那么，是什么原因导致塔吊标准节连接螺栓松动的情况发生？本文中，针对塔吊标准节连接螺栓松动的原因、危害及预防措施进行讲解。

什么原因导致塔吊标准节连接螺栓松动呢？我们先来分析塔身的受力特点，塔身受力可简化为：垂直于水平面的弯矩M、在水平面的扭矩T、轴向压力N、水平力F，其中M、T对螺栓松动影响较大。当吊臂吊起重物时，M为正值，放下重物后M为负值。回转启动时产生的T为正值，回转制动时产生的T为负值。

在正常工作时，塔吊频繁地吊起和放下重物，吊臂反反复复地启动和制动，使塔身承受正负交替频繁变化的弯矩和扭矩，导致标准节连接螺栓受力在反复不断的变化，这是螺栓松动的根本原因。塔吊的工作特点决定了标准节连接螺栓受力特点，这是不可克服的。为此，各塔吊厂家对塔吊标准节连接螺栓都采用高强度螺栓。

有关塔吊的规范和各塔吊厂家的使用说明书都对这种螺栓连接的安装提出了要求，要求在安装时施加预紧力，对不同规格的连接螺栓给出了不同的预紧力值，如对常用的8.8级M24螺栓，其预紧力为：155KN。要达到准确施加预紧力，必须根据高强度螺栓的扭矩系数计算应作用在螺栓上拧紧扭矩，对上述8.8级M24螺栓，其理论预紧力矩约为700N·m。而目前的成都地区，安装塔吊时几乎全是凭操作工人经验拧紧螺栓，

很多操作工人连规定的预紧力和理论预紧扭矩的概念都没有，更谈不上用扭矩来控制螺栓预紧力了。还有，拧紧标准节连接螺栓是在高空作业，操作条件不好，要想将实际预紧扭矩施加到500N时，工人劳动强度将大大增加，要想直接靠人力将预紧扭矩拧到符合要求不易作到。

由此可见，实际安装的塔吊的螺栓预紧力几乎都达不到规定的预紧力要求，这是螺栓松动的重要原因。还有，塔吊顶升加节时，吊臂侧的标准节连接接触面受拉，平衡臂侧的标准节连接接触面受压，在相同拧紧扭矩作用下，此时两侧螺栓中的预紧力相等。当塔吊旋转，吊臂方向变化后，塔身标准节接触面受压受拉情况改变，螺栓中的受力变化很大，特别是将吊臂转到与顶升加节时相反的方向，原吊臂侧的标准节连接接触面由受拉变到受压，其螺栓所受的拉力大大减小，特别当原预紧力比正确值少得太多时，将有可能没有预紧力了，这是螺栓松动的另一重要原因。

还有些单位，对塔吊管理极不严格，原本配有双螺帽(一颗厚的受力螺帽，一颗薄的防松螺帽)的螺栓，在安装时只装了一颗螺帽，螺栓连接原有的防松措施没有了，又在交替变化频繁的荷载作用下工作，很容易松动。还有对塔吊班组的管理不到位，操作工人疏于对螺栓的检查、紧固，一旦有螺栓松动，没有及时发现紧固，使其它螺栓受力状况恶化，引起较多数量的螺栓松动。

塔身好比是塔吊的“躯干”，起到支承上部工作部件的作用，主要承受顶部工作部件传来的轴向压力、水平力、弯矩和扭矩，是由一节一节的标准节在工地现场靠塔吊自身的顶升装置加节安装达到所需工作高度。前面所说的螺栓松动是针对标准节节间采用螺栓套管连接形式的塔身，目前大多数塔吊厂家的中小型塔吊（60t·m及以下）都采用这种连接形式，且螺栓均为高强度螺栓。

塔身标准节连接螺栓是不允许出现松动的，其危害极为严重。《建筑塔式起重机安全规程》(GB5144-2006)第2.2.2.2条明文规定：“连接螺栓必须采用扭矩扳手或专用扳手，按装配技术要求拧紧”，这类塔吊的使用说明书中也做出了同样的要求。螺栓松动后，当弯矩在该螺栓方位的标准节主肢中产生拉力时，将使两标准节接触面产生间隙。对高度为30m未附着的塔吊，在下部第二、三节标准节连接处产生0.1mm的间隙，在吊臂根部处的水平位移将增大2mm，如果多个接触面产生间隙，则塔身变形急剧增加，对塔身受力更为不利，甚至酿成倒塔事故。螺栓松动后，在塔吊上部荷载的作用下，本应固接在一起的两个标准节的接触面必将产生轴向往复移动，原本无冲击荷载的螺栓连接结构间产生冲击荷载，螺栓及连接结构中的荷载效应大幅度升高，极易导致螺栓及连接结构的破损，甚至塔身折断。由此可见，对标准节连接螺栓松动未及时发现或置之不管，是多么地危险！

针对以上对螺栓松动的原因分析，制定以下预防措施：

1. 塔吊管理单位应加强管理，督促塔吊作业班组（或专门的维修保养班组）经常性的检查、紧固标准节螺栓。根据经验，至少应每周检查一次标准节螺栓，如发现有松动现象，及时紧固。
　　2. 采用合理的方法紧固标准节螺栓。常用旋转吊臂，依次对塔身受压侧的螺栓紧固。日常使用中的检查紧固，在塔吊空载状态下，将小车走到臂根处，从下而上地检查、紧固平衡臂侧的螺栓，这侧完后，再将吊臂旋转180度，从上而下地检查、紧固另一侧的螺栓，直至全部完成。每次顶升加节完后，按上述方法将本次新加装的标准节螺栓检查紧固一遍。
　　3. 塔吊安装时，加强安全技术交底工作。一定要向安装人员讲明标准节连接螺栓预紧力不够的危害，所安装塔吊标准节连接螺栓的理论预紧扭矩（要具体到用多长的加力杆，施加多大的力），以及标准节螺栓的正确地紧固顺序。
　　4. 严格塔吊管理，塔吊各原厂配件一律不得不合理的省略和代用，特别对功能性的零部件。
　　5. 施工单位的机务管理部门在对塔吊进行检查，必须有人上机认真仔细地检查，对检查出的问题及时向塔吊主管单位通报情况，及时整改隐患。

塔吊标准节螺栓的紧固，是一件说起来容易，实际操作起来不易做好的事情，但其又对塔吊的安全使用关系极大。希望广大塔吊生产厂家及配套厂家、建机研究单位，增强对这方面的认识，研究出好的方法和工具，各施工单位加强管理，确保塔吊的安全使用。