关于深圳市城市轨道交通12号线土建五工区机场东站工程工地“11·1”高处坠落重伤事故的调查报告
2021年11月1日，福永街道深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站工程工地负一层发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位、相关单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
1. 项目施工单位：中国水利水电第十一工程局有限公司（以下简称水电十一局公司），法定代表人：张玉峰，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：9141120017474494XT，注册资本：壹拾伍亿元整，住所：三门峡市黄河路中段147号;三门峡产业集聚区园通路1号创业中心409室（经营场所），成立日期：1985年11月26日，公司经营范围：水利水电工程施工总承包、房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级等。
2. 劳务施工单位：河南群腾建筑工程有限公司（以下简称群腾公司），法定代表人：张红军，主体类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91410581MA40YCH94P，住所：林州市龙山东路34号，成立日期：2017年05月10日，公司经营范围：施工劳务、房屋建筑工程施工、装饰装修工程施工等。资质类别及等级：施工劳务不分等级。
（二）事故相关单位概况
1. 建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称地铁集团公司），法定代表人：辛杰，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦27-31层。
2. 监理单位：中煤中原（天津）建设监理咨询有限公司（以下简称中煤监理公司），法定代表人：白立涛，主体类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120106MA05LGAW52，住所：天津市红桥区大丰路安顺大厦3号楼601—1515，成立日期：2016年11月4日，公司经营范围：建筑工程监理。资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等。
（三）涉事工程相关概况
涉事工程为深圳市城市轨道交通12号线主体工程12101标段，该工程共分九个施工工区，其中事故发生地位于五工区的机场东站工地负一层。
2018年6月份，工程建设方地铁集团公司将深圳市城市轨道交通12号线工程监理服务发包给中煤监理公司，并签订有《工程监理合同》，监理公司任命高金锁为项目总监。
2018年1月份，地铁集团公司将涉事工程发包给中国电建联合体组织实施，并签订了《联合体协议书》。根据《联合体协议书》约定，联合体成员水电十一局公司负责深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区的工程施工，具体包括：洲石路站（不含）—钟屋站区间、钟屋站、钟屋站—黄田站区间、机场东车辆段出入线、黄田站、黄田站—机场东站区间、机场东站（3站4区间）的前期工程和土建工程。后水电十一局公司成立了深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区项目经理部，任命余良碧为项目经理。
2020年8月份，水电十一局公司将深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站主体结构（II期）施工劳务分包给群腾公司，双方签订了《深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站主体结构（II期）劳务分包合同》，群腾公司任命张红军为该工程的负责人。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年11月1日19时许，群腾公司普工夜班带班陈玉良在工地工具房前安排奚海富、王民志、武胜恩和裴保伟当晚的工作是清理负一层的建筑垃圾和废弃材料。20时50分许，武胜恩在位于负一层30段区域的脚手架（以下简称涉事脚手架）上清理废弃建筑材料时，不慎从脚手架上坠落至负一层板面。经查：
1. 涉事脚手架高约4.4米，其顶部有部分需清理的建筑废弃材料，且在涉事脚手架最上层遗留有一把用于拆除作业的小铁锤，结合武胜恩1.78米的身高，可推断事发时武胜恩所站立的位置高于板面2米，属高处作业。
2. 群腾公司普工班组的主要工作内容是清理工区范围内的建筑垃圾和废弃材料，涉事脚手架上的模板、木方等废弃材料属于该班组清理范围。
3. 武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业，其行为不满足《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184—2009）第2.0.4条[ 《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第2.0.54条：在2米及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时必须系挂安全带。]的规定。
4. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
5. 水电十一局公司对入场前的普工班工人进行了公司级、项目部和班组级的三级安全教育和培训，且在工人入场施工后进行了安全标识及安全防护用具的专门教育培训，另在项目部工具房配备了安全帽、安全带、工作服、安全鞋等劳动防护用品，由各班组自行领取。
6. 水电十一局公司项目部提供了《工人入场三级教育登记表》《入场安全考试试题》《日常安全教育登记表》《安全标识及安全防护用具教育培训记录》《职业健康知识教育培训记录》等安全教育和培训材料以及《周例行检查记录》《月例行检查记录》《安全例会会议纪要》等日常安全巡查检查记录。
7. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，仅对普工班工人进行过口头的安全教育培训，没有培训记录及考核记录。
8. 中煤监理公司有按要求对项目工程进行巡检和旁站，监理公司提供有巡视《监理日记》《安全监理日志》及《隐患整改通知单》等材料，涉事班组的建筑垃圾清理作业不属于危险性较大的分部分项工程，无旁站要求。
（二）事故救援情况
事故发生后，工人奚海富立即通过对讲机通知其他工友前来救援，后裴保伟将武胜恩从负一层背到地面，群腾公司法定代表人张红军了解情况后立即用车将武胜恩送往福永人民医院抢救。经家属要求，2021年11月5日，武胜恩转入河南省邓州市芸生医院救治。12月3日，武胜恩家属办理了出院手续。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人重伤，伤者为武胜恩，男，55岁，河南省邓州市人。经医院诊断：1.特重型颅脑损伤：（1）弥漫性索损伤；（2）双侧额颞顶叶广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿；（3）脑肿胀；（4）颞叶钩回疝；（5）颅骨多发骨折；（6）颅底骨骨折；2.双肺挫伤；3.双侧胸腔积液。根据《事故伤害损伤工作日标准》（GB/T15499—1995）第9.10.1.2条的标准，伤者伤情诊断核定损失工作日约1500个工作日，超过105个工作日，属于重伤。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失约为人民币150万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业。
（二）间接原因
1. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
2. 项目经理余良碧对项目工程安全生产监管不力，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
3. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，对员工的安全教育和培训不足；且未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
4. 群腾公司主要负责人张红军未认真履行安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，深圳市城市轨道交通12号线土建五工区机场东站工程工地“11·1”高处坠落重伤事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对水电十一局公司进行罚款处罚，但水电十一局公司的上述违法行为，由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。
2. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，对员工的安全教育和培训不足；且未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对群腾公司进行罚款处罚，群腾公司的上述违法行为，由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。
（二）事故责任人员
1. 武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业。其行为不满足《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第2.0.4条的规定，应对本起事故负直接责任。鉴于群腾公司未对武胜恩进行必要的安全教育和培训，且在本起事故武胜恩已受重伤，建议由群腾公司根据公司安全生产管理相关规定对武胜恩进行内部处理。
2. 项目经理余良碧对项目工程安全生产监管不力，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
3. 群腾公司主要负责人张红军未认真履行安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（三）政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。
市市政站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市市政站对事故项目组织了监督小组进行日常监督工作。市市政站介入监督至事故发生前，共监督检查133次，监督频率为3.69次/月（《项目监督告知（计划）书》要求不少于0.66次/月）；对该项目签发监督文书共268份，其中《质量安全监督检查意见书》133份，《责令整改通知书》73份，《责令停工通知书》8份，《施工质量安全违规行为记分通知书》45份，《恢复施工通知书》9份。以上责令整改问题，责任单位已整改，市市政站按规定进行了核查。
六、防范和整改措施
（一）群腾公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；告知作业人员施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施。
2. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。
3. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对员工的管理，督促其严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
4. 公司主要负责人应认真履行安全管理职责，严格落实本单位的安全生产教育和培训计划，及认真督促、检查本单位的安全生产工作。
（二）水电十一局公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强对施工现场的安全管理，对查出的事故隐患要及时整改；加强对作业人员的日常管理，督促其严格履行岗位职责、遵守工地安全管理要求。
2. 召开事故警示教育会，提高员工安全防范意识和安全操作技能；严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。
3. 项目部负责人应认真督促和检查本项目安全生产工作，加强作业现场监督管理，确保作业过程中安全管理措施落实。
（三）监理单位中煤中原（天津）建设监理咨询有限公司要严格履行工程监理职责，加强安全巡视，发现安全隐患的，应及时督促施工单位整改，不能及时消除的或施工单位拒不整改且不停止施工的，应及时报告给建设单位和住建部门。
（四）深圳市地铁集团有限公司作为涉事项目的建设单位，要切实履行统一协调、管理职责，加强对施工现场的安全检查，督促施工单位严格遵守安全生产相关的法律法规，保障安全施工、文明施工，杜绝安全事故的发生。
（五）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。