安庆石化总厂炼油厂常减压车间减粘装置区检修中拆卸阀盖未泄压 阀芯冲入人遭殃

1985年9月17日下午，安庆石化总厂炼油厂常减压车间减粘装置区检修中，钳工车间密封班班长带两名青工，为减粘氮气去反应器顶蒸汽线上的一只Dg50mm的阀门更换大盖垫。此蒸汽线主要供减粘系统吹扫和消防用，汽压一般在1.127MPa。要换垫阀门原是关闭的，离地面1140mm，水平放置。因久未用汽，此处又是死角，所以阀体及其上游管线已冷却。该阀下游管段处还有一只Dg50的阀门呈开启状态。在这两只阀门间的管段中部有一排凝阀，当时也呈开启状态，班长用手摸要换垫的阀门是凉的，便先拆开格兰掏填料。后发现这只阀门是要换大盖垫片，于是就拆卸阀门大盖螺栓，并将8只螺栓全部卸掉。这时，大盖没有松动，抽不出阀芯。班长就站在中间正对阀门，双手握住手轮往外拉，同时叫两青工在左右用螺丝刀插入大盖缝使劲撬，试图把阀芯抽出。不料大盖连同阀芯突然冲出，击中班长下颌部后又飞出5.6m落地。喷出的蒸汽把班长冲倒在身后3.5m处的管廊角铁支撑架上。经抢救无效死亡。

事故原因

（1）联系不周，配合不好。上午，班长与所在单位技术员现场交底过程中，双方没有明确该阀是否可以拆卸检修。下午检修时，又没有再次向所在单位主管人员联系落实。

（2）判断失误，操作不当。拆卸前仅用手摸过阀体是凉的，又看到该阀下游有两只阀门是开的，便误以为管线内已泄压，并末确认管内是否存压。拆卸时将8只螺拴同时卸掉，强行抽拉，导致事故发生。