金华市金东区东湄公园项目“7.1”塔吊倒塌事故调查报告
2020年7月1日13时43分许，金东区东湄公园项目工地一台塔吊在安装过程中发生倒塌，造成现场2名工人受伤，其中1名工人经医院抢救无效死亡，事故直接经济损失约78万元。
2020年7月7日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，经区政府批准成立了由区应急管理局为组长单位，金东公安分局、区总工会、区人社局、区住建局、多湖街道办事处为成员单位的事故调查组，并邀请区监察委及相关专家参与事故调查工作。事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过反复现场勘验、调查取证、专家论证，并结合专业检测机构出具的《金东区东湄公园项目塔机倒塌事故技术鉴定报告》，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及加强事故防范的整改措施。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
项目概况：金东区东湄公园项目规划总占地面积102044.6㎡，建筑占地面积10203.53㎡，建筑总面积23711.71㎡，其中地上建筑面积13427.29㎡，地下建筑面积10284.42㎡，景观绿化及其他配套设施占地面积91841.07㎡。计划通过在原有建筑基础上改造、新建，建成以留学生创业园为核心的主题公园，项目总投资约1.5亿元。2020年4月9日立项备案，项目代码为2020-330703-48-03-117146；2020年6月6日，通过公开招标方式确定中标联合体单位分别为天尚设计集团有限公司（牵头单位）、上海兴筑建筑设计有限公司、核工业金华建设集团有限公司；2020年6月24日，该项目办理建筑工程施工许可证，证书编号：330703202006240102。
建设单位：金华市金东城市建设投资集团有限公司，法定代表人吕某平，类型为有限责任公司（国有独资），注册资本陆亿元整，成立于2001年9月7日，营业期限至长期。经营范围为城市基础设施建设、维护，城镇土地开发、建设，城中村改造，保障房项目建设，城镇基础配套设施建设，房地产投资与开发、销售，土地整理项目投资开发以及国家法律法规政策允许的其他项目投资。
施工单位：核工业金华建设集团有限公司,法定代表人金某东，类型为其他有限责任公司，注册资本贰亿伍仟陆佰万元整。经营范围为市政公用工程、房屋建筑工程、矿山工程、水利水电工程施工总承包、地基与基础工程、土石方工程、钢结构工程、隧道工程、建筑装饰装修与智能化工程、建筑幕墙工程与设计、城市园林绿化工程施工、爆破与拆除工程承包、地质灾害治理与勘查、生态保护工程施工与服务、环境应急治理服务、房地产开发与销售等，营业期限为1988年8月11日至长期。该公司具有建筑企业资质证书，相关资质等级均为壹级，证书编号：D133081289，有效期为2021年6月1日；建筑施工安全生产许可证发证时间为2005年1月14日，编号为（浙）JZ安许证字[2005]070323，有效期至2023年1月13日。2020年6月6日，通过公开招标方式取得金东区东湄公园施工项目，主要承担该项目设计范围内的所有绿化工程、景观小品、铺装、建筑工程、安装工程、室外工程等施工。
监理单位：浙江双圆工程监理咨询有限公司，法定代表人姜某军，类型为有限责任公司，注册资本壹仟万元整，营业期限为2001年5月21日至长期，经营范围为工程监理，工程造价咨询服务、工程招标代理服务、政府采购及物资采购代理服务、工程全过程服务、工程代建及项目管理、工程设计、房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装饰装修工程施工、园林绿化工程施工。2020年6月16日，通过公开招标方式取得金东区东湄公园项目工程总监项目，签约合同价为161.3万元，负责该工程施工阶段全过程监理与相关服务，包括但不限于工程设计范围内的所有绿化工程、景观小品、铺装、建筑工程、安装工程、室外工程等施工的监理。
塔吊租赁及安装单位：金华利安起重设备安装有限公司，法定代表人严某枫，类型为其他有限责任公司，注册资本肆佰伍拾万元整，营业期限为2003年9月10日至2053年9月9日，经营范围为起重设备安装工程专业承包、机施吊装、起重机械租赁。该公司具有建筑企业资质证书，起重设备安装工程专业承包资质为贰级，证书编号：D233032914，有效期为2021年2月3日；安全生产许可证发证时间为2011年4月6日，编号为（浙）JZ安许证字[2011]070683，有效期至2023年3月5日。其下属有五个分公司，分别为一、二、三、五、六分公司，事故塔吊安装队为第五分公司管理，负责人吴某玲，安装队长黄某耀。第五分公司类型为其他有限责任公司分公司，营业期限为2018年5月9日至长期，分公司在总公司经营范围内从事起重设备安装工程施工、机施吊装及起重机械租赁。
事故塔吊为安装队长黄某耀与金东区东湄公园项目部执行经理余某江及材料员王某联系并达成口头租赁协议，未签订正式租赁合同。金华利安起重设备安装有限公司已编制塔吊安装专项施工方案及安全事故应急救援预案，并完成内部审批手续，但未按程序上报项目方、监理方审核。
事故塔吊情况：事故塔吊产权为金华利安起重设备安装有限公司，由浙江虎霸建设机械有限公司生产制造，型号为QTZ80（H6010）。塔吊起升高度：独立式40m，附着式200m；塔吊自重：独立式33.5t ，附着式84.5t；最大起重量为6t,臂端最大起重量为1t；工作幅度最大60m，最小2.5m；电机电源额定电压380V,频率50HZ，功率34.7KW。出厂日期为2019年6月5日，编号为A1905297，设备代码:43101060620190562，出厂时随车有安装使用说明书及注意事项等附件。
二、事故现场及死者情况
事发地点为金东区东湄公园项目工地北侧塔吊位置，塔吊底座与钢筋砼基础预埋螺杆完全分离。钢筋砼基础平台西侧8根M39mm预埋螺杆外露螺纹部位向西弯曲，螺纹有磨损；东侧8根M39mm预埋螺杆外露螺纹部位未见明显损坏痕迹。钢筋砼基础平台上有16颗散落的42mm螺帽及16块垫片，32颗用尼龙绳捆绑未拆开的42mm旧螺帽，边上还有一把电动扳手和一把固定扳手。塔身向西北方向倒塌，长度约20m，其中第一节过渡节长3m，四节标准节长12m，塔顶部分长约5m；平衡臂已变形，现场地面有两块配重块；平衡臂东侧约10m处有一辆型号为中联QY25V的吊车；起重臂长为60m，朝西南方向倒塌，驾驶室及前臂部分已变形。塔顶部分压在工地钢筋棚东侧，导致钢筋棚向西侧倒塌；钢筋棚用脚手架钢管搭建，长约10m，宽约5m，高约5m，顶部为蓝面灰底彩钢瓦。钢筋棚边上有一辆五十铃牌皮卡车，车右前引擎盖及挡风玻璃被倒塌塔顶连接杆砸中损坏;钢筋棚北侧约5m处为工地临时项目部。
死者黄某轩，女，重庆彭水县人；伤者王某章，男，重庆彭水县人；两人均系施工方核工业金华建设集团有限公司钢筋工。
三、事故经过及现场救援情况
2020年6月24日，塔吊安装队长黄某耀及安装工张某洋、余某星按照前期与金东区东湄公园项目施工方材料员王某约定的时间到项目工地，将16根型号为M39mm的预埋螺杆安装到塔吊钢筋砼基础内，并计划7月初安装塔吊。7月1日7时许，黄某耀及安装工张某洋、黄某亮、余某星到达金东区东湄公园项目施工现场。随后，安全员周某仙、司索工张某、电工王某友、吊车司机许某民及部分塔吊设备陆续进场到位，黄某耀、周某仙组织进行了现场技术交底及其他安装准备工作。8时许，在未向项目施工方上报审核专项安装方案及相关资料、双方现场安全管理未进行对接并确定安全警戒范围的情况下，黄某耀组织张某洋、黄某亮、余某星及许某民开始安装塔吊过渡节及标准节。在黄某耀的组织下，其他安装工一起配合把过渡节与预埋螺杆连接，并在每根螺杆上用一颗螺帽及一块垫片进行了固定。然后，现场安装人员继续安装塔吊其他部件，黄某耀在塔吊下方协调指挥。12时许，除平衡臂五块配重未安装外，塔吊其余部分基本完成。13时30分许，吃过午饭，黄某亮出去买水；王某友在整理电缆线；黄某耀、张某、周某仙因事在工地门口；许某民在吊车附近；钢筋棚内王某章、黄某轩两人正在作业。此时，张某洋与余某星开始爬上塔吊，准备等其他人员到位后安装其余配重块。13时43分许，张某洋爬到平衡臂上等余某星到驾驶室调整塔臂角度，让平衡臂朝向吊车方向以便吊装配重块。当余某星刚调整好塔臂角度正走出驾驶室时，塔吊开始向西北方向倾斜，在塔吊倒塌过程中张某洋、余某星借机逃离。塔吊塔顶部分砸倒西北侧钢筋棚，导致正在里面作业的王某章、黄某轩被压。
接应急联动警情后，金东公安分局、区应急管理局、区消防救援大队、区住建局、多湖街道办事处等单位第一时间赶到现场参与救援，两名被压人员第一时间被救出并就近送到医院抢救，钢筋工黄某轩因伤势过重经抢救无效死亡，王某章左脚拇指受轻微伤。救援期间，区应急管理局立即启动应急预案，通知区总工会、区人社局、区监察委相关人员赶往事故现场，并召集相关单位对事故上报、调查、善后处理等有关工作进行了现场布置。
四、事故原因分析
经现场勘察、笔录调查、资料查证、专家论证及技术分析，导致事故发生的原因是：
（一）直接原因
现场安装工在安装塔吊固定螺帽时，使用的螺帽与钢筋砼基础预埋螺杆不匹配，且未按标准数量安装螺帽，使得塔吊底座与钢筋砼基础预埋螺杆无法紧固。当操作工在调整塔吊角度时，预埋螺杆受力改变且不均衡，部分螺牙开始塑性变形，因螺杆与螺帽的螺牙接触面小，固定螺帽紧固力严重不足而被拉脱，塔吊底座与螺杆脱离，导致塔吊整体倒塌。
（二）间接原因
1.金华利安起重设备安装有限公司未按程序上报、审核并实施安装专项施工方案，生产安全事故隐患排查制度不健全，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；员工岗前教育培训缺失，未建立日常安全教育培训档案并如实记录；教育和督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未及时有效的向从业人员告知岗位存在的危险因素、防范措施。
2.金华利安起重设备安装有限公司法定代表人严某枫未认真履行安全生产管理职责，安全生产责任制和各项安全生产管理规章制度不健全；对下属单位安全生产及消除生产安全事故隐患工作的督促、检查未落实。
3.金华利安起重设备安装有限公司第五公司负责人吴某玲对安装项目中安全隐患督促、检查不到位；员工安全生产教育培训及管理制度不健全；对塔吊安装安全管理中存在的漏洞未采取相关措施进行防范。
4.金华利安起重设备安装有限公司第五公司安装队长黄某耀安全意识严重缺乏，技术交底流于形式，现场管理工作严重失职，对预埋螺杆与固定螺帽型号核对检查未落实；在安装过程中严重违反塔吊安装安全管理规定，明知塔吊钢筋砼基础每根连接螺杆必须安装双螺帽双垫片，但其还是组织在只安装了单螺帽单垫片的情况下进行安装作业。
5.金华利安起重设备安装有限公司现场安全员周某仙现场安全检查不到位，技术交底不全面，职责不清，未严格落实安全生产责任制，对安装工违规作业行为未进行制止。
6.核工业金华建设集团有限公司现场管理不到位，未按规定审核安装专项方案及设置安全警示标志；对进场施工人员的考勤、审核未落实；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度并如实记录，并采取技术、管理措施及时发现、清除事故隐患。
7.核工业金华建设集团有限公司项目执行经理余某江，未认真履行现场管理职责，对本单位安全生产检查工作不到位，对塔吊安装手续不齐全、相关程序不到位的情况未采取有效措施及时制止。
8.核工业金华建设集团有限公司项目现场安全员金某忠，安全生产现场监督管理缺位，未认真检查现场安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患并提出建议。
9.浙江双圆工程监理咨询有限公司总监赵某威未切实履行安全监理职责，对塔吊安装未按程序上报审核专项方案、现场未设置安全警戒标志及现场施工人员管理不到位等情况未能及时采取有效措施督促项目方整改到位并上报。
五、事故性质
经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理意见
（一）金华利安起重设备安装有限公司第五公司安装队长黄某耀安全意识严重缺乏，技术交底流于形式，现场管理工作严重失职，对预埋螺杆与固定螺帽型号核对检查未落实；在安装过程中严重违反塔吊安装安全管理规定，明知塔吊钢筋砼基础每根连接螺杆必须安装双螺帽双垫片，但其还是组织在只安装了单螺帽单垫片的情况下进行安装作业。对本次事故的发生负有直接责任，建议由司法机关立案审查。
（二）金华利安起重设备安装有限公司未按程序上报、审核并实施安装专项施工方案，生产安全事故隐患排查制度不健全，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；员工岗前教育培训缺失，未建立日常安全教育培训档案并如实记录；教育和督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未及时有效的向从业人员告知岗位存在的危险因素、防范措施。对本次事故的发生负有主要责任，建议由金华市金东区应急管理局对其予以行政处罚。
（三）金华利安起重设备安装有限公司法定代表人严某枫未认真履行安全生产管理职责，安全生产责任制和各项安全生产管理规章制度不健全；对下属单位安全生产及消除生产安全事故隐患工作的督促、检查未落实。对本次事故的发生负有领导责任，建议由金华市金东区应急管理局对其予以行政处罚。
（四）金华利安起重设备安装有限公司第五公司负责人吴某玲对安装项目中安全隐患督促、检查不到位；员工安全生产教育培训及管理制度不健全；对塔吊安装安全管理中存在的漏洞未采取相关措施进行防范。对本次事故的发生负有管理责任，责成金华利安起重设备安装有限公司按照《合同法》和公司相关规定对其进行处理并报事故调查组备案。
（五）金华利安起重设备安装有限公司现场安全员周某仙现场安全检查不到位，技术交底不全面，职责不清，未严格落实安全生产责任制，对安装工违规作业行为未进行制止。对本次事故的发生负有管理责任，建议由金华市金东区应急管理局对其予以行政处罚。
（六）核工业金华建设集团有限公司现场管理不到位，未按规定审核安装专项方案及设置安全警示标志；对进场施工人员的考勤、审核未落实；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度并如实记录，采取技术、管理措施及时发现、清除事故隐患。对本次事故的发生负有一定责任，建议由金华市金东区应急管理局对其予以行政处罚。
（七）核工业金华建设集团有限公司项目执行经理余某江，未认真履行现场管理职责，对本单位安全生产检查工作不到位，对塔吊安装手续不齐全、相关程序不到位的情况未采取有效措施及时制止。对本次事故的发生负有管理责任，建议由金华市金东区应急管理局对其予以行政处罚。
（八）核工业金华建设集团有限公司项目现场安全员金某忠，安全生产现场监督管理缺位，未认真检查现场安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患并提出建议。对本次事故的发生负有管理责任，责成核工业金华建设集团有限公司按照《合同法》和公司相关规定对其进行处理并报事故调查组备案。
（九）浙江双圆工程监理咨询有限公司总监赵某威未切实履行安全监理职责，对塔吊安装未按程序上报审核专项方案、现场未设置安全警戒标志及现场施工人员管理不到位等情况未能及时采取有效措施督促项目方整改到位并上报。对本次事故的发生负有监理责任，责成浙江双圆工程监理咨询有限公司按照《合同法》和公司相关规定对其进行处理并报事故调查组备案。
七、事故防范及整改措施
金东区东湄公园项目“7.1”生产安全事故的发生，充分暴露了各相关责任单位主体责任缺失、履职不到位及安全意识淡薄的问题，给我区建筑领域安全生产工作再次敲响了警钟，针对存在的问题，确保不再发生类似生产安全责任事故，提出以下防范整改措施建议：
（一）责成金华利安起重设备安装有限公司进一步建立健全各项安全管理制度，加强员工岗前及日常安全教育培训工作。严格落实安全生产责任制，加强对下属单位及安装队伍的监督与管理，并组织一次专项安全警示教育，深刻吸取事故教训，进一步增强员工的安全意识，提高事故防范能力。
（二）责成核工业金华建设集团有限公司对在建工程进行一次全面事故隐患大排查，扎实做好事故隐患排查整改工作，彻底消除施工现场安全隐患。尤其是对起重机械的安装、使用、维护保养等作业进行专项排查，加强与安装单位沟通协调，严格遵守有关法律法规，严禁违规组织施工及安装，扎实做好设备的安全保障工作。
（三）责成金华市金东城市建设投资集团有限公司要切实履行对项目的管理职责，加强对项目施工现场的安全监督检查，杜绝不按专项施工方案施工、盲目抢进度、危险性较大分部分项工程未按程序编审并实施专项施工方案等违法违规行为的发生，确保工程建设安全。
（四）责成浙江双圆工程监理咨询有限公司要扎实履行项目监督管理职责，进一步健全事故隐患排查治理制度，采取有效措施及时发现并消除事故隐患。对发现的各类隐患要督促施工单位整改到位，相关排查整改情况要如实记录并及时通报。
（五）要求建设主管部门、街道要严格落实行业监管及属地管理责任，把各级关于安全生产的指示精神传达并贯彻落实到实处，进一步加强建设领域的打非治违工作，加大监督检查力度，对发现的问题和隐患，督促企业及时整改到位，形成闭环管理。
建设主管部门及其他调查组成员单位根据事故调查情况，依据各自职责对有关责任单位及人员进行相应处理。
金东区东湄公园项目“7.1”塔吊倒塌事故调查组
2020年7月20日