陕西某建筑劳务有限公司“5·30”一般高处坠落事故调查报告
2020年5月30日16时25分，位于西安高新技术产业开发区细柳街道某科技城高端产业集成区项目(一期)西区，陕西某建筑劳务有限公司一名工人在作业时，自16号楼5层屋面南侧坠落至地面，经抢救无效死亡，直接经济损失129.5万元。
依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市住建局、高新区管委会等有关部门组成的西安市人民政府高新“5·30”事故调查组，依法开展事故调查工作。同时，邀请市监委派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
某科技城高端产业集成区项目(一期)西区，位于细柳街道韦斗路以南、纬二十八路以北、经三十路以西，规划用地约67亩，总建筑面积42778平方米。计划建设厂房24栋，厂房层数为3、4、5层不等，层高为首层4.5米，其余层高均为4米；商业配套及宿舍1栋，地下1层，地上20层。
该项目取得了《不动产权证书》、《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》。
（二）相关单位概况
1.某高新科技产业发展有限公司（以下简称：某公司），成立于2014年7月31日，住所为西安市高新区高新六路60号西安公路研究院17层，法定代表人为赵某某。经营范围为房地产开发经营;建设工程监理;建设工程勘察;建设工程设计等。取得了西安市城乡建设委员会颁发的房地产开发企业四级资质。
2.西安某工程咨询有限责任公司（以下简称：某监理公司），成立于1996年12月06日，住所为西安市高新区唐延南路10号中兴产业园I座4层，法定代表人为李某。经营范围为公路工程、市政公用工程、房屋建筑工程的设计、施工、技术咨询及工程监理；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目等。取得了陕西省住房和城乡建设厅颁发的房屋建筑工程监理乙级资质。
2020年3月6日，某公司与西安某工程咨询有限责任公司签订了监理合同。
3.中铁某局集团第六工程有限公司（以下简称：中铁某局六公司），成立于2002年03月20日，住所为陕西省西安市未央区广安路3619号，法定代表人为刘某某。经营范围为建筑、公路、市政公用、铁路工程等施工承包；建筑工程设计等。取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑工程施工总承包特级资质；2019年6月13日取得了陕西省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证。
2020年3月6日，某公司与中铁某局集团第六工程有限公司签订了施工合同。
4.陕西某建筑劳务有限公司（以下简称：某劳务公司），统一社会信用代码91610135333658679U，成立于2015年4月22日，住所为陕西省西安市雁塔区西延路中段西侧宝枫佳苑D幢22804，法定代表人为刘某某。经营范围为建筑劳务分包。
2019年12月20日，某劳务公司与中铁某局六公司签订了劳务分包合同；2020年3月21日，签订了安全生产协议书。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2020年5月30日7时至11时30分许，某劳务公司砌体班班长文某某安排袁某某等10名工人在16号楼、17号楼屋面进行砌砖作业。
14时许，袁某某等6名工人在16号楼5层屋面继续作业，袁某某在屋面西侧进行砌砖作业，2名工人在屋面北侧进行砌砖作业，1名工人在屋面北侧进行放线作业，1名工人在楼梯口进行绑钢筋作业，1名工人在屋面进行拌灰作业。
15时14分，袁某某到屋面南侧进行砌砖作业，为便于作业，将南侧临边防护与墙体连接处拆除，将临边防护架体用砌块垫高。16时12分，某劳务公司外架班班长刘某喜，在巡查中发现16号楼屋面南侧临边防护被袁某某破坏，存在安全隐患。刘某喜质问袁某某“为啥要拆除防护架子”，袁某某回答“干活不方便”，两人发生口头争执。刘某喜拍摄微信视频并传给中铁某局六公司安质环保部部长屈某某，汇报该情况。刘某喜要求袁某某“安全第一，不要到危险的地方去”，袁某某停止拆除临边防护后，刘某喜下楼安排工人恢复临边防护。16时23分，屈某某看到视频后，将该视频转发给砌体班带班班长石某某，要求石某某到16号楼查看。16时25分，袁某某再次抬起屋面南侧临边防护架体，准备垫高架体时，临边防护架体和其自身失稳向外倾倒，坠落至地面。
（二）事故救援情况
16时26分许，现场工人拨打120急救电话，16时 36分许，急救人员到达施工现场，对袁某某进行现场抢救；16时50分许，急救车将袁某某送至西安国际医学中心抢救，18时许，袁某某经抢救无效死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
袁某某，男，汉族，1963年12月1日出生，四川省仪陇县观紫镇泉水村人，生前系某劳务公司砌体班组瓦工，在事故中死亡，死亡原因为开放性特重型颅脑损伤。
（二）直接经济损失
经调查，此次事故直接经济损失约129.5万元。
四、现场勘查及天气情况
（一）现场勘查情况
1.16号楼有关情况
16号楼层高为5层，首层高4.5米，其余层高4米，主体施工已完成，处于二次砌体阶段。屋面东西长25.4米，南北长25.4米；四面各有4根立柱，立柱长宽均为0.6米，立柱顶部有一圈花梁架；屋面四周有女儿墙，高度为0.65米、宽度为0.2米；立柱与女儿墙之间有0.2米宽的间隙。
2.16号楼屋面南侧临边防护情况
2020年5月30日上午，某劳务公司外架班完成了16号楼屋面临边防护的搭设。临边防护架体从立柱与女儿墙之间穿过，屋面南侧的架体由两根横杆、五根立杆组成，上横杆高1.2米，下横杆高0.6米，立杆间隔2米，临边防护架体固定在屋面南侧两边的立柱上。（见下图）
屋面南侧全景
屋面南侧被袁某某第一次破坏后的临边防护
3.事故发生地点情况
袁某某自屋面南侧由西向东第二根立柱的东侧坠落，坠落高度20.5米，坠落地点距建筑物南侧外立面3米，头朝南，脚朝北，平躺在地面上，安全帽散落在一旁，未系安全带。
（二）天气情况
5月30日16时至17时，细柳街道以阴天间多云为主，最高气温31.1℃，偏北风，风力4级，风速6.6m/s。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
袁某某违章作业，不具备架子工作业资格，未经批准擅自拆除临边防护，且拆除防护时未按规定佩戴安全带；经管理人员制止后，不服从管理，继续拆除临边防护，在拆除过程中临边防护架体与自身失稳一并坠落，导致事故发生。
（二）间接原因
某劳务公司安全生产主体责任落实不力，安全生产责任制未签订至班组，对袁某某等新进工人安全教育学时不够；未严格落实班前活动制度，5月30日事故发生当天未开展班前活动。对工人日常管理、思想教育重视程度不够，致使工人纪律松散、服从管理意识较差；施工现场管理存在漏洞，发现工人违章行为后，未能有效制止，使隐患转变成事故。
（三）事故性质
经调查，陕西某建筑劳务有限公司“5•30”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）建议免于追责人员
砌体班工人袁某某违章作业，不具备架子工作业资格，未经批准擅自拆除临边防护，且拆除防护时未按规定佩戴安全带；经管理人员制止后，不服从管理，继续拆除临边防护，导致事故发生。袁某某对此次事故发生负有直接责任和主要责任。
鉴于袁某某在此次事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
陕西某建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不力，安全生产责任制未签订至班组，新进工人安全教育学时不够，
1.《建筑施工特种作业人员管理规定》第三条 建筑施工特种作业包括：（一）建筑电工；（二）建筑架子工；（三）建筑起重信号司索工；（四）建筑起重机械司机；（五）建筑起重机械安装拆卸工；（六）高处作业吊篮安装拆卸工；（七）经省级以上人民政府建设主管部门认定的其他特种作业。
2.《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。
3.《安全生产法》第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
5月30日未按规定开展班前活动。对工人日常管理、思想教育重视程度不够，致使工人纪律松散、服从管理意识较差；施工现场管理存在漏洞，发现工人违章行为后，未能有效制止，使隐患转变成事故。陕西某建筑劳务有限公司对此次事故发生负有重要责任。
陕西某建筑劳务有限公司的行为违反了《安全生产法》第十九条、第二十五条、第四十一条的规定；建议西安市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定，给予其相应的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的个人
王某林，男，1968年1月26日出生，四川省南部县谢河镇城东村人，系陕西某建筑劳务有限公司某科技城高端产业集成区项目(一期)西区项目经理。对工人日常管理、思想教育重视程度不够，致使工人纪律松散、服从管理意识较差。
4.《安全生产协议书》乙方（某劳务）义务...3...定期组织施工人员进行安全教育培训，开展班前安全教育（讲评）活动。
5.《安全生产协议书》乙方（某劳务）义务...11.加强施工人员的管理和思想教育......
6.《安全生产法》第十九条 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。
7.《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。…生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
8.《安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
安全生产职责履行不力，对安全生产责任制未签订至班组、新进工人安全教育学时不够、未按规定开展班前活动等问题失察。王某林对此次事故发生负有领导责任。
王某林的行为违反了《安全生产法》第十八条的规定；建议西安市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条的规定，给予王某林上一年度收入百分之三十罚款的行政处罚。
（四）建议企业内部处理的人员
1.文某某，男，1972年3月20日出生，四川省仪陇县人，系陕西某建筑劳务有限公司某科技城高端产业集成区项目(一期)西区砌体班班长。落实班组级安全教育学时不够，未按规定开展班前活动；疏于施工现场管理，教育督促现场人员落实规章制度和操作规程不力。文某某对上述问题负有责任。
2.石某某，男，1968年7月4日出生，四川省仪陇县人，系陕西某建筑劳务有限公司某科技城高端产业集成区项目(一期)西区项目砌体班带班班长。疏于施工现场管理，教育督促现场人员落实规章制度和操作规程不力，对袁某某违章作业、不服从管理的行为未有效制止。石某某对上述问题负有责任。
9.《安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立、健全本单位安全生产责任制；
（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
……
建议陕西某建筑劳务有限公司依据内部管理规定，给予以上两人相应的处理。
七、事故防范和整改措施
（一）陕西某劳务有限公司要切实落实企业安全生产主体责任，进一步强化企业安全生产责任制的落实，完善企业安全生产管理体系，夯实各级管理人员安全生产职责，完善安全生产规章制度，强化工人的安全生产培训教育和思想教育，切实提高从业人员安全风险意识和操作技能，重点加强临边作业、高处作业、脚手架等关键工序、关键设备的安全检查，切实加强安全隐患排查治理工作，及时消除施工现场存在的各类安全隐患，杜绝事故发生。
（二）中铁某局集团第六工程有限公司要严格落实安全生产职责，强化安全管理，加大对施工人员的安全教育培训；加强对分包单位的管理，督促分包单位落实各项管理制度；全面开展安全隐患排查治理工作，及时消除施工现场存在的各类安全隐患，确保安全生产。
（三）西安某工程咨询有限公司要着重加强对施工单位进场人员资格、施工组织设计、各类专项施工方案、安全教育及安全技术交底情况进行审查，扎实细致地开展安全隐患排查，监督施工单位切实做好隐患整改工作。
（四）西安高新区管委会应深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”，牢固树立红线意识、底线思维。高新区交通和住房建设局要进一步加强对在建工程的安全监管，举一反三，全面开展建筑施工安全隐患排查治理活动；细柳街办要高度重视安全生产工作，督促各级人员全面履行自身职责，加大安全生产人力、物力、财力投入，加强业务培训，对辖区内企业进行全面摸排，切实将监管职责落到实处。同时，广泛开展安全生产宣传活动，督促企业落实主体责任，全面做好各项安全生产工作，确保安全生产形势持续稳定。