天车大轮坠落，砸人致死

一、事故经过

    某特殊钢有限责任公司机电安装公司对特钢板材公司4号天车进行检修。开工前，机电安装公司召开会议研究检修方案，并要求各队认真研究制定与检修有关的安全措施。6月12日，各队各工种分别进入检修现场。机装队起重工段三班班长金某带领宋某、林某、张某负责装配4号天车的大、小车轮。电装队电三段段长王某带电工苏某、仇某负责天车的接线、照明等检修项目。6月14日12时30分，金某、宋某、林某3人上天车在轨道梁处固定好倒链，准备装配大车轮，张某在上午收工前就用钢丝绳绑好了大车轮，在地面等候宋的指挥负责起动卷扬。随着宋某的指挥，大车轮被提升至最高处。金某给大车轮穿上小钢线绳后，又用倒链的小钩头将三个绳头钩住，准备在轨道与碰头之间吻进来装配。金某告诉宋点落，宋某指挥张点落，张某在操作卷扬机点落时，大车轮一下子就落在低于轨道的水泥台上，绑车轮的四分绳扣在没吃劲的情况下扣子翻转，绳头碰在车轮的接手处，滑子扣松扣，倒链吃劲。金成某一看落得太低没法进行水平拉移，就告诉宋再起点，宋指挥张某一起动，倒链的小钩脱钩，绑车轮的滑子扣也同时脱扣，大车轮坠落，将在下面走梯平台上递完灯罩，正要往大车斗里跨越的苏某(男，28岁，技校毕业，本工种工龄8年)砸落地面致死。

二、事故原因

    张某按照宋某的指挥点落大车轮时，由于落的速度过快过低，致使大车轮磕在天车轨道水泥台上，大车轮由于一侧偏重，绑车轮的绳扣在没吃劲的情况下翻转，改变垂直方向，绳头戳在接手轨道平台上，滑子扣松扣，钢丝绳抽头，此时金某并未发现，当金某告诉宋某指挥张某再起点时，倒链小钩头脱钩，绑车轮的钢丝绳脱扣，大车轮瞬间坠落，将在下面的苏某砸落地面，这是造成苏某死亡的直接原因。

    1.当金某等人上车装配大车轮时，地面除了开卷扬的张某外，现场没有监护人员。

    2.金某在操作时没有及时发现钢丝绳抽头，在交叉作业中没有对周围的作业环境认真瞭望，工作中检查不细，指挥操作有误。

    3.电三段段长王某在带领苏某、仇某登上天车的爬梯平台前，只注意向空中瞭望，不注意交叉作业的环境，没搞好安全确认，在起重吊物下违章作业。

    4.张某、宋某升等人，在工作中没能及时发现和制止王某等3人进入起重作业区，联防联保作用没有发挥出来。

    5.机装队、电装队虽然在检修前制定了安全措施，但在具体检修过程中，贯彻执行各项规章制度不好，安全生产责任制度不到位，领导督促检查不细，对交叉作业现场缺乏统一的指挥，安全管理工作有明显的漏洞。