上海外高桥造船有限公司“10 ·28”爆炸一般事故调查报告

2021 年 10 月 28 日 8 时 30 分左右，在上海外高桥造船有限公司1号船坞2号生产线H1524散货船8号舱内发生一起爆炸事故，造成1人死亡。

10月26日上午8时左右，众锐徐州分公司装配工王浩全到1号船坞H1524船8号舱底压载舱进行割马板作业。18时许，王浩全完成作业后未断开气源，将一组蓝色氧气、红色天然气皮带一端圈放在 8 号舱底的工具箱内（编号为 KC-007,无通风气孔） ，通过箱门中部孔洞上锁后，再到8号与9号舱右舷甲板气包处（距离事发工具箱垂直距离约24.5米），将另一端一组气体皮带接头从气包上拔出并留在气包周围。27日未使用该组皮带作业，至28日事故发生时，事发气体皮带一直处于悬垂状态（图1） 。

10 月 28 日上午 8 时 20 分左右，建睿公司装配工刘超超 根据其师傅张江涛安排，到 H1524 船 8 号与 9 号舱右舷甲板 气包处,连接通往 9 号舱气体皮带，刘超超认为自己班组在 8 号舱也有作业，其在未对气包周围通往 8 号舱的 2 组氧气、 天然气气体皮带进行确认的情况下，将其中 1 组气体皮带接

通，后在附近整理通往 9 舱的气体皮带。与此同时，众锐徐 州分公司装配工郑勇、谢志刚在 8 号舱上方 501 分段反顶平 台悬挂脚手架上进行切割作业，8 时 31 分 06 秒，火星散落 至事发工具箱附近引起爆炸，爆炸导致在附近准备作业的众 锐徐州分公司打磨工赵广民受伤（图 2） 。

（一） 死亡人员情况

赵广民，男，43 岁，汉族，山东省东平县人，与众锐徐州分公司签订劳动合同，打磨工，合同期限为 2020 年 4 月 14 日至 2023 年 4 月 13 日止。

（二） 直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约 126 万元。

（一） 直接原因

作业人员违规将被放置在事发工具箱内气体皮带的另 一端接到氧气、天然气气包上，连通后事发工具箱内可燃气 体达到爆炸极限，遇周围点火源导致爆炸。

（二） 间接原因

1.作业人员违规操作

（1）众锐徐州分公司作业人员未按众锐公司《气体、皮带安全使用和管理规定》作业结束后在未断开气源的情 况下将事发气体皮带组圈放在无通风气孔的工具箱内。

（2） 建睿公司作业人员未按照外高桥造船公司《安全操作规程实施细则及汇编--气焊（割） 工安全操作规程》（SWS-04-AH-02-2021）、外高桥造船公司《搭载部气体安 全使用和管理规定》 （SWS-05-DZ-09-2020） 、在使用气体前确认气体皮带、接头状态。

2.管理人员安全生产履职不力

（1） 众锐徐州分公司

主要负责人违反法定职责，未能有效督促、检查本单位 的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；现场管理人员未有效督促作业人员执行有关安全管理 规定；班组长未能及时发现并制止班组作业人员违规存放气 体皮带的情况。

（2） 建睿公司

主要负责人违反法定职责，未能有效督促、检查本单位 的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；现场生产主管未有效督促作业人员执行有关安全操作 规程和管理规定；班组长安全交底流于形式，未能发现并制止班组作业人 员未确认气体皮带、接头状态即使用气体的情况。

（3） 外高桥造船公司

生产总监未能有效履行职责范围内的安全生产工作，风 险辨识工作组织不力，对授权管理的搭载部、民船项目部安 全管理工作履职不到位；搭载部相关管理人员风险辨识工作开展不力，未能及时 发现并辨识出气体皮带长期悬空存在的被误接的风险隐患。

3.相关企业安全生产履职不力

外高桥造船公司对分包单位安全生产工作实施统一协调、管理不力。对事故发生负有责任。众锐徐州分公司、建睿公司未能有效督促从业人员严格 执行本单位的安全生产规章制度及操作规程。对事故发生负 有责任。

（一） 剖析事故原因，深刻反思安全

外高桥造船公司需深刻反思安全生产工作，认真剖析一 年内接二连三发生事故的原因，与众锐徐州分公司、建睿公 司等单位共同反思事故带来的教训，切实树立起安全生产主 体责任，严格遵守安全生产有关法律、法规，全面落实全员 安全生产责任制和安全生产规章制度，强化作业现场安全生 产的统一协调和管理，认真开展安全风险辨识和事故隐患排 查治理，夯实安全生产各项基础工作，及时有效化解事故风 险隐患。

（二） 完善规章制度，提高本质安全

针对事故中暴露出来的 日常气体皮带收纳以及调查中 发现的气体皮带代插的问题，企业要全面排查各类工具箱， 加强对动能源及气体皮带的实名制（标识） 管理，气体皮带 要增加防护措施，防止因误操作导致气体泄露。在排摸改进 的基础上，认真分析作业现场可能存在的风险因素，从本质 安全的角度审视、排查梳理现有的管理规范、操作规程及作 业方式，对不符合实际情况的及时进行修订完善，并加以贯 彻落实，提高各类安全规范、规程的针对性和可操作性。

（三） 加强人员培训，强化现场管控

企业要进一步强化对现场作业人员事故现场保护、安全 防护技能、安全防护意识的教育培训。对于使用气体皮带的 情况，开展有针对性的安全教育培训。有效实现全员安全生产责任制，避免安全生产责任制层层递减的情况，现场管理 人员要加大对作业现场，特别是对劳务派遣人员作业过程的 现场管控，要充分利用各类视频监控设备对作业人员不安全 行为进行监督，督促作业人员切实担负起作业过程中的安全 防范责任。