转载-鹰眼研究。
一、事故发生经过及应急救援处置情况
2021年1月2日22时，某铝业有限责任公司自备电厂放灰工刘某某上班后，发现其负责操作的1#灰库平台的搅拌机无法启动，并于22时26分将此问题电话告知当班炉运班班长张某。张某接到报告后，于22时33分将此事电话汇报给当班值长毛某某和检修主管康某某，经毛某某和康某某同意后联系了检修值班人员宋某某（死者），通知其到1#灰库搅拌机平台对搅拌机进行检修。随后张某带领运行工作人员赵某某到达1#灰库搅拌机平台，值长毛某某也同时到了该平台。随即检修人员宋某某（死者）到达1#灰库放灰平台。 宋某某（死者）到达平台后，会同已在场的毛某某和张某某通过对搅拌机检查孔观察，确定搅拌机内积灰冻结成块，从而导致搅拌机无法启动。根据现场检查出的问题，张某联系电气值班人员钱龙对1#搅拌机平台断电以便展开检修工作（此时未按规定办理工作票）。宋某某（死者）回到检修间取来铁锤和撬棍并通过用铁锤对搅拌机外壳敲打，撬棍击打搅拌机箱体内冻结的灰块的方式，将搅拌机内的冻结灰块清理干净。在宋某某（死者）确定灰块清理完毕后，张某安排电气值班人员钱龙恢复1#灰库搅拌机平台供电并进行了相应的绝缘测试。通电后，当班值长毛某某让放灰工刘某某对搅拌机进行试机启动，刘某某按下放灰系统启动键，瞬间操作间内粉煤灰弥漫，随即在场人员毛某某、张某、赵某某、宋某某（死者）从该操作间跑到1#和2#灰库之间的平台，刘世良将搅拌机关闭后也跑到1#和2#灰库之间的平台。 同时根据现场粉煤灰弥漫判断，1#搅拌机系统还存在喷淋系统出水量不足的问题，随即毛某某让赵某某协助张某落实泵房值班人员调节水压，他去中水泵房查看水压表。张某随即用电话联系水泵值班人员任某某，让其调高1#灰库放灰系统中喷淋供水系统水压。23时20分，宋某某（死者）找到一根铁丝后，在未再次切断电源，未在张某安排下擅自叫上放灰工刘某某再次回到操作间，进入操作间后宋某某（死者）通过打开搅拌机上的南侧检查孔，疏通了南侧喷淋头后，又将右腿踏入搅拌箱体内，用含在口中的手电筒照明，将身体探入搅拌机箱体内用铁丝对北侧的喷头做了简单疏通后，宋某某（死者）将身体探出搅拌机盖板检查口，让放灰工刘某某启动试机，刘某某在未确认宋某某（死者）身体所处位置是否离开搅拌机箱体内的情况下便按了启动键，在听到宋某某（死者）的叫声立刻按下停止键。平台上的张某和赵某某听到叫声立刻冲进操作间，进入后发现检修人员宋某某（死者）多半个身体卡在搅拌机箱体中。 炉运班长张某在看到检修人员宋某某（死者）多半个身体卡在搅拌机中，立即电话将此事报给值长毛某某（根据通话记录，该汇报时间为2021年1月2日23时23分）。毛某某接到电话后，火速赶往现场，同时将此事汇报给运行科长宋某和厂长何某，并拨打了120。毛某某根据厂长何某指示，通过电话，迅速组织在厂的各班组人员到现场对宋某某（死者）进行抢救。工作人员到达现场后，使用切割机将搅拌机箱体盖板的安装螺丝拆卸，于2021年1月3日0时30分左右完成对搅拌机盖板拆除工作。打开盖板发现宋某某（死者）右腿及部分身体卡在搅拌机两组叶轮之间。根据现场情况，120医生组织现场人员将宋某某（死者）从搅拌机叶轮之间救出来并抬上救护车后，随即送往医院。医院于2021年1月3日2时31分宣告宋雅雄抢救无效死亡。 2021年1月3日2时32分，铝业有限责任公司副总经理刘某，通过电话向县应急管理局报告事故情况。 2021年1月3日3时15分，县应急管理局向交口县人民政府报告事故情况。 2021年1月3日3时17分，县应急管理局向吕梁市应急管理局报告事故情况。 2021年1月3日3时55分，县人民政府向吕梁市人民政府报告事故情况。 1.现场勘验时1#灰库操作间控制屏和控制柜悬挂有警示标识标牌： 2.1#灰库搅拌机盖板整体打开，搅拌机箱体侧壁和叶轮上有积灰： 3.现场有一张2021年1月3日19时办理的工作票: 事故调查组通过对事发时总控室数据查询、现场人员的询问、现场的勘验分析出： 1、事故发生时1#灰库搅拌平台内灰尘过大，视线不清。 2、通过对总控室搅拌机电流脉冲记录调取查看显示，2021年1月2日23时20分时1#灰库搅拌机有3秒电流脉冲。对控制系统的查勘确认搅拌机系统无法远程启动，只可现场手动启停。 3、检修过程中未悬挂相应的标识标牌和办理相关的工作票。 4、宋某某（死者）在进行喷头疏通时，未切断搅拌系统的电源，属于带电作业。 2021年1月6日县公安局刑事案件侦查大队在汾阳医院对死者宋某某做了尸表检验，检验情况为： 1.死者男性，尸长167cm，发育正常，营养良好，尸斑呈暗红色，分布于双下肢，指压不褪色，尸僵存在于全身各关节处。 2.头面部：头颅外观形态正常，触及颅骨未发现明显异常。 4.躯干及四肢：盆骨骨折，右胫腓骨骨折，右足粉碎性骨折，可触及骨擦感。右足背部至胫腓骨前侧可见缝合线，右髂骨上沿腹股沟、阴囊上、左腹股沟至左髂骨上可见缝合线，右腹部至右锁骨下缘可见缝合线。 事故发生后，县委、县政府高度重视，有序推进善后工作。县应急管理局、县公安局等相关部门根据县委、县政府的安排部署立即赶到事故现场维护现场秩序和组织善后工作，同时展开事故的相关调查工作。涉事企业积极同死者家属沟通，并于2021年1月9日同死者宋某某的家属达成赔偿协议，同时签订了一次性赔偿协议书，并按协议书要求做了相关赔付。目前，涉事家属情况稳定，无不良社会影响。 宋某某，男，汉族，年龄：30岁，出生日期：1991年1月8日，山西人。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准及其他损失，本次事故人员赔偿159万元，造成直接经济损失共计约为170万元人民币。 依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）等标准，该起事故为一起机械伤害事故。 宋某某（死者）进行疏通搅拌机喷淋头的检修作业过程中，未严格遵守安全操作规程违规作业，在现场视线不佳、违规指挥放灰工刘世良进行试机操作，是导致事故发生的直接原因。 铝业有限公司自备电厂未办理安全设施“三同时”手续；检修过程中，有限空间作业工作票、送停电挂牌制度执行不严格，现场安全管理不到位；企业全员培训不到位，从业人员安全意识淡薄等是造成此次事故发生的间接原因。 1.2019年4月份县发展和改革局印发的《关于调整领导班子分工的通知》（交发改【2019】77号）文件中明确由发改局副局长任朝明同志分管电力行业。 2.2019年4月19日县发展和改革局出台了《交口县发展和改革局2019-2021年度行政执法检查计划》。该计划第二项第二款明确规定电力企业执法天数为60天/年，第三款第一项中明确规定停产企业每四个月至少进行一次执法检查。 3.县发展和改革局2020年对山东东岳能源交口肥美铝业有限公司进行了四次执法检查（时间分别为：2020.04.14、2020.05.20、2020.09.29、2020.12.30），有书面的现场检查记录。 1.2020年乡人民政府下发的《回政发【2020】27号》“三落实”文件中，明确铝业有限责任公司“三落实”分管领导张宏期、监管负责人高鑫、监管责任人李建华。 2.乡安监站依据《回政发【2020】27号》“三落实”文件出台了《2020年安全监管工作要点》。 3.根据执法计划2020年四季度乡安监站对铝业有限责任公司应执法检查三次。根据记录，安监站共进行了5次安全生产检查，有《安全生产现场检查记录》5份，若干现场检查照片。 铝业有限责任公司自备电厂，截止事发前并未办理和完善相应的安全设施“三同时”手续。2020年12月11日，该企业在启动自备电厂锅炉对厂内生产系统进行冬季保温，未向相关监管部门进行相应的报备；自备电厂在运行管理过程中规章制度执行不严格，安全教育工作落实不到位。 在此次检修过程中，检修人员未悬挂相应的标识标牌、未采取断电措施和办理相关工作票、未严格执行至少二人检修的规定。现场虽有看护，但看护人员是不同的班组成员，不具备检维修知识，导致看护沟通过程中出现漏洞，导致事故发生。在查阅该公司安全教育培训资料中，未看到关于放灰工刘世良岗前及其他方面的安全教育资料，公司在安全教育方面存在严重不足。建议由交口县应急管理局按《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规依法对该企业进行处罚，并责令该企业向县人民政府作出书面检查。 1.直接责任人：宋某某（死者），安全意识淡薄，在此次检修过程中，未按检修规范和安全操作规程开展检修工作。在未得到现场管理人员炉运班长张磊同意下，在缺少专职看护人员的情况下，带电进行检修，违规指挥启动试机操作，违章冒险作业导致事故发生。鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。 2.1 何某 山铝业有限责任公司自备电厂厂长，是该电厂安全体系的负责人，对电厂全面安全教育培训、公司规章制度执行和工作人员业务考核等工作监管落实不到位，负有领导责任。建议由县应急管理局按《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规依法对其进行行政处罚，并向县应急管理局作出书面检查； 2.2 焦某某 铝业有限责任公司安监科科长，作为负责公司安全工作科室的负责人，事发时虽因病不在公司，但从业人员岗前教育培训不到位，未能做到全覆盖。建议由山铝业有限责任公司依据公司规章制度对其进行处罚，并向交口县应急管理局作出书面检查； 2.3 张某 铝业有限责任公司自备电厂炉运班长，事发时作为现场管理人员，对宋雅雄（死者）的“三违”行为未及时制止，未履行其负有的安全生产职责，未能严格执行办理作业票的制度，存在失职行为。建议由山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司依据公司规章制度对其进行处罚，并向交口县应急管理局作出书面检查； 3.4 刘某某 铝业有限责任公司自备电厂放灰工作人员。未经岗前教育培训上岗，缺乏相关的安全操作知识和现场风险辨识能力，对出现的危险因素缺乏相应的判断能力。建议公司将其清退或按公司相关规定给予处罚后重新培训方可上岗作业。 各乡镇、各部门、各企业要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业的安全生产主体责任，严格执行各项安全管理制度和操作规程，建立健全安全管理机构和安全责任体系，加强安全教育培训，加强现场安全管理，坚决杜绝违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的“三违”行为，建立健全完善企业安全风险辨识、风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，坚决将安全隐患消灭在事故发生之前，消灭在萌芽状态。 （二）要进一步加大企业一线从业人员的安全教育培训管理 铝业有限责任公司要进一步强化各项规章制度的落实，加强对一线工作人员的全员安全教育培训，切实提高员工的安全意识，规范操作行为，熟练掌握本岗位危险有害因素和危险源；认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》，强化安全生产法律法规的执行力度，遏制“有章不循”的现象，要严格执行安全教育培训计划，定期组织观看生产安全事故案例，提高作业人员的安全意识。 各乡镇、各部门、各企业要结合安全生产专项整治三年行动和“零事故”创建工作，严厉查处各类违法违规行为，做到全覆盖、零容忍、严执法。通过专项整治，督促企业认真开展隐患排查治理，进一步推动企业主体责任的落实，确保生产安全。 铝业有限责任公司要深刻汲取此次事故教训，专题召开安全生产警示教育会，同时在各车间、班组开展本次事故的安全教育警示活动，深刻剖析汲取事故教训，防微杜渐，确保此类事故不在发生。
2016年12月铝业有限责任公司新建氧化铝项目通过的安全验收评价，并未含有自备电厂的安全评价，企业应建立健全安全生产体系，推进自备电厂的安全设施“三同时”手续办理工作。交口县能源局作为企业的安全管理单位，应督促企业尽快将安全设施“三同时”手续办理完毕，确保企业合法合规生产。
