广东某发电公司“9∙30”中毒事故调查报告
转载-鹰眼研究。
2021年9月30日15时40分许，位于广东某发电有限责任公司发生一起一般中毒事故，造成2人死亡、1人受伤。本公众号第一时间发布了事故简报：有限空间作业致2人死亡！关于广东某电厂“9·30”中毒事故的通报，现发布事故详细通报供大家参考学习。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，成立市政府＊＊＊＊发电有限责任公司“9·30”中毒事故调查组（以下简称“调查组”）对该起事故进行提级调查处理，并邀请市纪委监委、国家能源局南方监管局、深圳市南山区人民政府派人参加，同时，委托省安全生产技术中心有限公司进行有关技术鉴定。调查组紧紧围绕“毒源、设施、人员”三个关键要素，通过现场勘察、资料调阅、人员问询、检测鉴定、专家论证、研究分析，查明事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质，提出有关处理建议，并提出防范和整改措施建议。
一、相关单位概况
1.＊＊＊＊发电有限责任公司（以下简称“发电公司”）目前运营#3号、#4两台1036mw的凝汽式火电机组。
2.深圳市安洁清洗工程有限公司（以下简称“安洁公司”）于2005年4月7日成立，取得《工业设备高压水射流清洗资质证书国家一级》《中国化学清洗服务企业资质国家一级》。2011年至今，与发电公司连续保持多年合作关系，主要承包该企业相关发电设备的清洗项目。
发电公司于2021年6月8日在其集团有限公司电子商务平台发布《#3、#4汽机凝汽器、闭冷器、真空泵冷却器专业冲洗项目》公开询价公告，经过报名报价和评审，2021年6月28日确定安洁公司为中标单位。2021年7月26日，双方签订《#3、#4汽机凝汽器、闭冷器、真空泵冷却器专业冲洗合同》（合同编号：HZ—21JD00-022）,并附带《3、4号机组凝汽器、闭冷器、真空泵冷却器专业冲洗项目技术协议》,明确安洁公司承包的检修项目及工作范围为：“凝汽器、闭冷器、真空泵冷却器、引风机小机凝汽器、小机真空泵冷却器冷却管（钛管）进行专业除垢清洗工作。”同时，也明确双方的施工安全管理要求。
二、事故发生经过和救援情况
2021年9月30日14:00，发电公司按照检修工作计划开展#4机组系统分步调试工作，汽动引风机小机凝汽器冷却水系统处于正常隔离状态。同时，安洁公司基本完成事发区域#4机组汽动引风机小机凝汽器设备相关清洗工作，等待发电公司验收。
14:18运行调试组杜某通知检修部郑某某，要求派人配合循环水系统启动试运工作，并安排相关现场人员撤离。
14:35安洁公司杨某某、王某某、王某某、王某某等4名作业人员对#4机组汽动引风机小机凝汽器设备相关清洗工作区域进行复查后，杨某某告知检修部丁某，要求对小机凝汽器设备清洗工作进行验收。
14:47检修部丁某与安洁公司杨某某等人完成验收工作。随后，丁某通知杨某某，告知#4机组准备要启动循环水系统进行试运，要求其4名作业人员撤离现场。
14:50运行部陈某某按照安排，进入#4机组汽动引风机室内，进行系统启动前设备和人员检查确认工作。
15:18运行部陈某某确认现场所有人员已撤离，设备具备启动条件，运行部马某某启动#4机组循环水泵C，对主机循环水系统管道进行注水排气。
15:30检修部丁某和安洁公司杨某某配合运行操作人员光某关闭#4机组循环水系统母管排气手动门，系统注水排气完成。运行部陈某某从汽动引风机小机凝汽器区域离开回集控室。安洁公司杨某某询问丁某，在确认#4机组循环水系统启动已完成后，离开循环水母管排气门区域。
15:40安洁公司杨某某等4名作业人员，从#4机组汽动引风机室北侧钢步梯依次走下凝汽器区域准备清理垃圾及取回相关工具，走在前面的王某某、王某某在下楼梯半途中晕倒并滑落至楼梯底部，走在后面的杨某某、王某某发现情况异常，随即退至汽动引风机室外，并电话报告检修部郑某某。
15:52运行调试组负责人张某电话告知检修部汽机专工杨某某，#4机组汽动引风机小机凝汽器区域有人晕倒，杨某某接到电话后便就近由#4机组汽动引风机室南侧门口进入。
16:03检修部副主任张某某拨打120电话请求救援。此时，现场救援人员已将王某某、王某某从汽动引风机室北侧钢步梯救出并开展心肺复苏急救。
16:30潮阳区人民医院救护车到达现场后，将王某某、王某某送往医院抢救。
16:35发电公司各部门及各外委单位人员清点完毕，检修部林某某报告汽机专工杨某某电话一直无应答。
16:50现场救援人员发现杨某某晕倒在#4机组汽动引风机室南侧钢步梯口底部区域，立即将其救出至室外并进行心肺复苏急救，同时再次拨打120急救电话。
17:23潮阳区人民医院救护车抵达事发现场，将杨某某送往医院抢救。
接到事故报告后，市领导立即作出指示批示。市安委办、事发地区政府主要领导带领应急、卫健、发改等部门负责人第一时间赶赴事发现场，组织、协调应急处置，严防次生灾害事故发生。
这次事故造成发电公司员工杨某某死亡，安洁公司员工王某某死亡、王某某重伤，共2人死亡1人受重伤。
三、事故发生的原因和事故性质
经调查，事故发生的原因如下：
（一）直接原因
经调查分析，结合省安全生产技术中心有限公司出具的《＊＊＊＊发电有限责任公司“9·30”事故鉴定报告》（GTCWS-SGJD-20211001）的事故鉴定结论，认定这次中毒事故的直接原因是：发电公司#4机组系统在停机状态下，循环水母管内的海生物在高温缺氧的环境下死亡腐烂产生大量硫化氢气体，积聚于管道内。当对管道进行注水排气时，积聚的大量硫化氢气体导致管道瞬间压力过大，高浓度硫化氢气体通过凝汽器小机室内的阀门、观察孔等部位突然溢出，造成汽动引风机室（底部）短时间积聚高浓度硫化氢气体。工作人员进入汽动引风机室（底部）作业，短时间内暴露于高浓度硫化氢气体环境中造成硫化氢急性中毒。
经调查分析认定，中毒气体为硫化氢气体，来源于#4机组系统循环水进水管道及回水管道。具体分析如下：
1.排除缺氧窒息。发电公司汽动引风机室外墙设置有防雨百叶自然通风，屋顶设置6台机械排风风机，日常运行常开通风，型号YDTW-7E，风量13739m³/h，风压117Pa，转速720r/min，满足室内各层区域的通风需求。且根据事故地点氧含量检测值（21.03%vol），可排除缺氧窒息。
2.排除氨、氯中毒。发电公司所用到的化学品包括氨水、次氯酸钠、盐酸、氢氧化钠、絮凝剂、稳定剂等，事故现场无高毒化学品，中毒气体来源为事故现场自然产生并储存，在启泵时高浓度大量释放。氨常温下是一种无色气体，有强烈的刺激气味。事故现场无氨味，可排除氨中毒。根据现场调查，循环水需进行加药处理，所加药品为次氯酸钠、非氧化杀菌剂，未遇酸，不会产生氯气，可排除氯中毒。
3.确认中毒气体为硫化氢。①检测中毒气体为硫化氢。据调查，本次中毒气体在约12分钟内布满整个汽动引风机室（底部），中毒人员在数秒内出现晕倒，符合高浓度硫化氢急性中毒特征。事发后，救援人员第一时间采用便携式气体分析仪对汽动引风机室内气体进行检测，检出高浓度硫化氢。事发4天后，也在现场部分点位检测出高浓度硫化氢，可判定中毒气体为硫化氢。②判断硫化氢气体产生部位为循环水进水管道及回水管道。经过对事发现场及虹吸池进行有毒气体检测，检测结果表明集污池处硫化氢浓度为7.58ppm、虹吸井（未搅动情况下）内硫化氢未检出。对连接集污池的各条管道进行检测，其中#4机组循环水回水管道虹吸破坏门>100ppm、#4机组循环水母管排气门>100ppm、#4机组主机凝汽器B侧循环水进水室底部放水门>100ppm。同时，根据2021年10月9日深圳市建恒达科技有限公司对该循环水进水系统内海生物生长情况的检查，发现4A、4B、4C循环水泵出口蝶阀后支管及凝汽器A、B侧进水管道海生物存在局部附着及淤积的情况；循环水母管段，附着最大厚度达到5cm，平均厚度为3cm，淤积厚度最高达到50cm，平均淤积厚度约40cm，可判断硫化氢气体产生部位为循环水进水管道及回水管道。③推定硫化氢气体在小机凝汽器区域积聚的来源。事发前循环水管道内压力为0，循环水泵启动后，循环水泵出口管道压力0.25MPa，循环水供水管道逐步注水，沿供水管道流向，压力逐步降低。在循环水系统管道及阀门均正常的情况下对系统进行注水排气时，循环水管道内气体应随着回水管道排向虹吸井，通过虹吸井进行排空；由于循环水进水管道及回水管道产生的大量硫化氢气体导致管道瞬间压力过大，硫化氢气体将从引风机凝汽器观察孔或者泄漏的阀门等部位泄露至引风机小室内，瞬间造成高浓度硫化氢在小机凝汽器区域积聚。
（二）间接原因
综合分析事发场所的结构、设备、管理等方面的调查情况和省安全生产技术中心有限公司的技术鉴定意见，以及市气象局、市生态环境局、市自然资源局有关部门提供的气象、环境监测、海洋生态等方面的信息数据，同时检索目前国内电力行业燃煤发电厂大量信息资料显示：可以排除现行燃煤发电厂生产工艺技术流程导致循环水系统产生硫化氢气体的可能，倾向于由气象、海洋等自然灾害带来的，受长时间停机影响等多重外部客观因素叠加，构成产生中毒气体硫化氢的因源和条件。
经分析认为，可能产生硫化氢的物质有海水（及海生物），海水在有机物等物质异常增多、天气温度较高的情况下，管道内残留的海生物和有机物因缺氧致死，且在缺乏游离氧或几乎无氧的条件下存在大量的厌氧细菌，可利用有机酸为给氢体，也能直接利用氢，以硫酸盐为最终电子受体进行还原作用，最终产生大量的硫化物（硫化氢）气体。具体分析如下：
1.受赤潮影响导致循环水管道中的有机物、微生物含量异常升高。根据市自然资源局8月底的海水监测情况，发电公司附近海域存在赤潮现象。发电公司的循环水水源为海水，发生赤潮时，海水受富营养化的影响，水中的有机物、微生物等物质含量急剧增多，造成海水中的含氧量急剧降低。8月底#4机组停机前循环水母管吸入了大量赤潮的海水，循环水管道中的有机物、微生物的含量较以往停运时异常升高。
2.异常高温天气加剧海水中有机物、微生物生长。根据市气象局在事发所在镇观测数据，2021年9月事发所在镇月平均气温29.0℃，月极端最高气温35.5℃，总降水量为2.4mm，（≥0.1mm）降水日数1天。月内气温显著偏高，降水量严重偏少，进一步加剧了海水中有机物和微生物的生长。
3.检修期间关闭的阀门滋生了高度缺氧环境。本次#4号机组检修级别为D级检修，不涉及循环水管道的清理。检修期间循环水管道各个阀门均处于关闭状态，管道内含氧量低，滋生了高度缺氧环境。机组检修状态下的循环水母管属典型的缺氧且密闭的环境，长时间的检修工期加重了缺氧环境的恶化，加剧了海生物的死亡腐烂，极易衍生硫化氢并形成硫化氢的积聚。
4.高铁线路施工造成赤潮海水在密闭状态下的循环水管道中长时间静置衍生硫化氢气体。事发前，受途经事发地高铁线路施工影响，发电公司两条对外输电线路停运，整个企业发电负荷限高，#4机组无法启动运行，#4机组从9月1日停机至事发时，停机时间长达29天，循环水系统停运时间长，赤潮海水长时间静置于密闭且缺氧状态的循环水管道中，衍生硫化氢气体。
5.大口径大长度的循环水管道为积聚大量硫化氢气体提供了大空间。这次硫化氢气体来源于#4机组系统循环水进水管道及回水管道。#4机组主机循环水进水管道长130m，其中：50m直径为3.8米，80m直径为2.8m；回水管道长290m，直径3.8m；#4机组引风机小机进水管道280m，直径1.12m；回水管道30m，直径1.230m。大口径大长度的循环水管道为积聚大量硫化氢气体提供了大空间。
根据上述对事故直接原因和间接原因的调查分析，调查组认定，＊＊＊＊发电有限责任公司“9∙30”一般中毒事故是一起由不可抗力的周边海域赤潮、异常高温天气等自然灾害带来的，受未能预见的外部环境因素影响使密闭管道空间处于长时间缺氧状态，所造成的机组循环水管道内骤增海生物及死亡腐烂产生大量硫化氢气体，导致的突发罕见的一般中毒事件。
事故调查组经调查认为，基于发电公司#4机组汽动引风机室内、结构设备的设计、建设、验收、检修等方面符合国家和电力行业标准规范，相关设备均在使用寿命内，状态良好，符合正常使用要求的实际现状，综合考虑上述五个方面客观因素的间接原因叠加，按照目前国内电力企业的设施、设备、管理等方面的工艺技术标准规范水准、企业的危险源辨识经验和从业人员的风险认知能力，事发时，企业及从业人员是不足以能够预判和预防该起硫化氢气体中毒突发事件发生的。
四、调查中发现的日常管理问题
事故调查组紧紧围绕“毒源、设施、人员”三个关键要素开展调查，在对该事故从严、延伸到其关联要素调查分析中，发现事发企业在日常管理中存在以下主要问题：
（一）发电公司安全生产“一线三排”工作不扎实。发电公司贯彻落实安全第一、预防为主、综合治理的方针不到位，从源头上防范化解重大安全风险的意识不强，安全生产“一线三排”工作不扎实，特别是作为一家以海水为冷却水源的临海火力发电企业，对气象、海洋等自然环境可能带来的安全风险研究不深透，安全管控措施不全面，面对异常高温天气、周边海域赤潮等自然灾害和长时间停机可能对电力生产安全产生影响的情况，及时组织分析研判及加强监测预警不足，采取的技术、管理应对措施针对性不强。对安洁公司施工作业队伍安全管理不严格，在落实《技术协议》关于“乙方开工施工前，需编制针对本项目施工‘三措两案’，并经电厂审核批准”的规定上不认真，“三措两案”是由发电公司为其编制的，并在督促深圳安洁公司施工作业队伍组织实施上不得力。同时，对安洁公司在本企业内施工作业活动状况未能在现场进行跟踪协调管理，未能实时发现其施工作业人员中毒。安全教育培训存在局限性，特别是员工对自然灾害可能带来或产生危害因素的辨识经验和风险预判能力不足，紧急状态下应对措手不及，出现发电公司杨某某在单独前往涉事区域了解情况及准备施救过程中中毒身亡的情形。
（二）安洁公司履行《技术协议》规定的安全职责及施工安全管理要求不到位。安洁公司未履行《技术协议》规定的“乙方开工施工前，需编制针对本项目施工‘三措两案’，并经电厂审核批准”的职责，其“三措两案”是由发电公司为其编制的，对“三措两案”不熟悉。同时也未落实《技术协议》明确的“本项目工程乙方必须编制安全施工措施、安全技术措施，并成立专项安全组织机构及安全检查督导小组，进行全过程、全覆盖、零容忍、严执法、重实效的安全管控”的要求，对施工作业队伍的施工作业活动状况未能全过程全覆盖进行安全管控，事发前，该项目负责人苏某某已离开汕头不在发电公司。安全教育培训流于形式、实效不强，其施工作业人员为签订一年短期劳动合同的人员，其危害因素辨识经验和安全风险认知能力不足，未能及时察觉危险态势并有效避险，在紧急状态下应对不力，出现安洁公司王某某、王某某在前往涉事区域清理垃圾及取回相关工具过程中中毒伤亡的情形。
五、有关处理建议
根据对＊＊＊＊发电有限责任公司“9∙30”一般中毒事故调查认定的性质，以及延伸调查中发现的一些问题，提出如下有关处理建议：
（一）建议责成发电公司向省公司作出深刻书面检讨。
（二）建议由省公司按照有关规定，落实对发电公司进行“全过程、全覆盖、零容忍、重实效”的整顿，对其贯彻落实《突发事件应对法》《安全生产法》《电力安全生产监督管理办法》等有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行督促检查，全面发现并消除事故隐患和安全问题，依规依纪严肃处理管理人员履责不力不到位问题和作业人员“三违”行为。
（三）建议由国家能源局南方监管局与广东省能源局会同地方有关部门依法依规对发电公司开展安全生产行政执法，对该企业执行《安全生产法》《电力安全生产监督管理办法》等有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查，依法依规查处其安全生产违法违规行为。
（四）建议由深圳市南山区人民政府落实有关部门依法依规对安洁公司开展安全生产行政执法，对该企业执行《安全生产法》《广东省安全生产条例》等有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查，依法依规查处其安全生产违法违规行为。
（五）建议由国家能源局南方监管局与广东省能源局会同地方有关部门，组织相关设计、制造、运行等单位深刻剖析该事件暴露出来的目前临海火力发电企业灾害防御事故防范及应急处置等方面存在问题，举一反三，提出进一步加强和改进的安全防范措施，严防类似突发事件发生。
六、防范和整改措施建议
（一）树牢安全发展理念。发电公司应当以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，认真贯彻落实安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。一定要对该事件进行全面剖析，举一反三，严肃开展警示教育和安全培训，让每一名员工（包括外包单位员工）进入企业的教育培训第一堂课就是讲事件案例，用血淋淋的事实警示教育每一位员工树牢安全发展理念，强化安全防范意识，提高危险因素和安全风险辨识能力，提升安全操作技能，遵守安全规章制度，知悉危险因素，辨识安全风险，增强突发事件防范化解和应急处理能力。
（二）落实企业安全生产主体责任。发电公司要加强全员、全过程安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，深入分析企业安全生产工作方面存在的问题和薄弱环节，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，完善安全生产设备设施配备，加强从业人员劳动防护用品配置，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制。要立即组织开展全员、全方位、全覆盖、全过程的辨识生产工艺、设备设施、人员行为、管理体系等方面的危险因素和安全风险的专项行动，特别要组织开展临海火力发电企业海水管道系统有毒有害气体生成机理与防治策略的专题研究，完善应急管理体系，采取针对性防控措施，高标准严要求提升防范事故防御灾害水平和应急处置能力，坚决防止伤亡突发事件发生，尤其要加强对天气、海况、地质等自然灾害信息的分析研判及监测预警，及时发现和预报险情，及早采取防御措施应对可能引发的突发事件或衍生灾害事故，确保生产安全。
（三）加强对外包单位安全生产工作的统一协调管理。发电公司要认真查找外包工作中存在的问题，对症下药，严格外包单位必须履行《合同》及《技术协议》中明确的安全职责及安全管理要求，强化外包单位必须严格执行、遵守本企业的各种规章制度，接受本企业对施工作业工作的监督、考核和验收，服从本企业生产安全管理调度，特别是要落实外包单位施工作业前，必须编制针对本项目施工的“三措两案”，并经本企业审核批准后才能开工作票的规定。同时要加强对施工作业人员的资质审查、现场管理，以及如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、风险辨识、防范措施、应急措施的培训教育交底，强化施工作业现场安全风险跟踪管控，加强现场施工作业的实时监护，加大对安全生产“三违”行为的查处纠正力度，严防“以包代管、包而不管”或“宽、松、软”等问题。
（四）强化电力安全协调监管合力。各级各有关部门要按照“属地管理”和“三管三必须”的要求，强化对电力企业安全监管。电力行业监管部门要切实履行电力行业安全监管责任，强化对电力企业的监管执法，严厉查处违法违规行为，同时加强与地方有关部门的沟通联系，强化协同监管合力，联合组织开展安全检查、安全执法等工作，督促检查企业落实安全主体责任。其他各级负有安全监管职责的部门也要切实履行监管职责，拓宽检查的幅度，对所监管的行业实行分层、分级、分类监管，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，提高安全监管的针对性。地方政府特别是镇政府（街道办事处）应当明确负责安全监管的有关工作机构及其职责，加强安全监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内的企业安全生产状况进行监督检查，协助政府有关部门或者按照授权依法履行安全监管职责。中央、省驻汕电力企业应当自觉接受所在地政府及有关部门特别是县（区）、镇（街）两级政府和有关部门依法对企业安全生产状况进行监督检查，努力构建上下联动、相互支撑、齐抓共管工作格局。
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