国网“6·18” 主变烧损事故调查报告

2016年6月18日0时25分，位于陕西省西安市长安区北长安街与凤栖路十字路口附近电缆沟道内发生爆炸，位于长兴北路的国网陕西省电力公司330千伏南郊变电站和110千伏韦曲变电站（共址建设）发生3台变压器烧损、2台变压器故障事故，并导致南郊部分区域停电。

    事故发生后，国家能源局、陕西省委、省政府高度重视，要求做好供电恢复、事故调查工作，坚决避免类似事故发生。6月23日，按照国家能源局和陕西省政府要求，成立了由国家能源局西北监管局、陕西省安监局、能源局、质监局、西安市安监局、发改委、公安局和长安区安监局等单位组成的事故调查组开展调查，并邀请了消防、电网调度、电气设备等方面的专家参与调查工作。
    调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施，并最终形成了《国网陕西省电力公司“6·18”主变烧损事故调查报告》。
    调查报告认为，本次事故诱因是：35千伏韦里Ⅲ电缆中间头爆炸。主要原因是：站内所用交流电源中断，蓄电池未能提供直流电源，造成保护及控制回路失去直流电源而不能动作，故障越级，330千伏和110千伏变压器持续承受短路电流，超过变压器热稳极限，导致变压器着火烧损。
    调查认定，国网陕西省电力公司“6·18”主变烧损事故是一般设备事故，属于责任事故。国网陕西省电力公司检修公司对直流技改项目工程管理失控，直流专业管理薄弱，隐患排查治理不彻底，电网安全风险管控落实不力，是本次事故的主要责任单位。陕西送变电工程公司现场管理混乱，施工方案不完善，施工过渡方案存在漏洞，是本次事故的重要责任单位。国网陕西省电力公司对所属单位在电网安全风险管控、隐患排查治理、生产技术管理、工程项目改造等方面管理监督不到位，对本次事故负一定责任。
    根据事故调查原因和事故责任认定结果，调查组依据《安全生产法》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议对国网陕西省电力公司予以50万元行政处罚,责成其做出深刻检查。对事故直接责任单位省检修公司、送变电公司13名相关责任人员提出了免去现任职务、行政记大过、记过、警告等处理意见。同时建议陕西省电力公司对省检修公司、送变电公司、西安供电公司、省电力公司生产安全等管理部门有关责任人员按企业奖惩规定予以相应的经济处罚。
    调查组同时认定，事故还暴露出技术、管理方面11项问题，主要是330千伏南郊变直流系统二次回路存在寄生回路、所用变低压侧380伏进线开关失压脱扣功能参数设置不合理、事故时所用系统无外接可靠备用电源、所用变引接方式运行可靠性不高、改造项目工程现场管理失控、直流专业管理薄弱、隐患排查治理不彻底、电网安全风险管控措施落实不力、电缆维护监测不到位、电缆沟运维职责不清、电网互供能力不强、事故信息报送不及时等。
    针对事故暴露出的问题，调查组从电力生产技术、生产安全、工程项目安全、二次系统、直流、电缆、配电网建设、安全培训、电缆沟、信息报送等方面提出了10项防范措施和建议。