关于湖南某电力工程有限公司“8·4”一般物体打击事故的调查报告
2021年8月4日16时许,湖南某电力工程有限公司在嘉兴市秀洲区新塍镇富园村北横塘台区拆除电线杆作业时发生一起物体打击事故。事故造成1人死亡,事故直接经济损失163.8万元人民币。
事故发生后,嘉兴市秀洲区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,授权秀洲区应急管理局会同区纪委、区监委、区公安分局、区综合行政执法局及区总工会组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)工程概况
秀洲区富园村北横塘台区电线杆拆除工程是新塍镇政府对新塍镇富园村综合整治工程过程中涉及土地平整区域水泥电线杆拆除工作。2021年7月下旬新塍镇政府会同嘉兴市恒光电力建设有限责任公司秀洲分公司与湖南某电力工程有限公司到土地平整后的富园村北横塘台区进行现场勘查,拟签订施工合同后由嘉兴市恒光电力建设有限责任公司秀洲分公司排入施工计划。截止到事故发生时该项目施工合同未签订、工程委托书未下达,施工计划未安排。
(二)事故单位基本情况
湖南某电力工程有限公司位于湖南湘乡经济开发区大将北路019号,统一社会信用代码:91430100593258145W,是一家有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人丁文华,注册资本3000万人民币,成立日期2012年03月29日,营业期限2012年03月29日至2062年03月28日,主要经营范围:电力工程、城市及道路照明工程的施工;输变电工程专业承包;电力输送设施安装工程服务;其他未列明建筑业;电力器材的制造、销售;地基与基础工程专业承包;建筑劳务分包;脚手架劳务分包;管道及电信、电力野外设备设施的安全巡查维护服务;建筑工程机械与设备租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司持有湖南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》,编号:(湘)JZ安许证字[2013]000227和国家能源局湖南监管办公室颁发的《承装(修、试)电力设施许可证》,许可证编号:5-5-00025-2013。
(三)参建各方合同签订情况
1.嘉兴市恒光电力建设有限责任公司秀洲分公司与湖南某电力工程有限公司签订了《工程施工劳务分包合同》,工程项目名称:恒光秀洲2021年第一批20KV及以下线路工程电气安装劳务分包框架招标(包2)。分包方式为劳务分包。湖南某电力工程有限公司为嘉兴市恒光电力建设有限责任公司秀洲分公司2021年度中标劳务分包单位之一。
2.嘉兴市聚丰农业开发有限公司与嘉兴市恒光电力建设有限责任公司秀洲分公司签订了安装工程承包合同。工程名称:富园村马和桥台区低压线路迁移工程;工程范围和内容:1.电气:新立电杆10米7基,平行集束线4*35/0.16千米,4*16/0.150千米,拉线5道,拉盘5块,拆电杆9米23基,拆导线35/2.5千米,拆拉线8道。事故发生时富园村北横塘台区电线杆拆除工程还未签订施工合同。
(四)事故发生点及设备情况
事故发生点位于嘉兴市秀洲区新塍镇富园村北横塘台区复垦田地0.4KV西干线09号电线杆处。事故发生点西侧为不知名河流,北侧为河流汊流,南侧为农村小路,东侧为高照村,距事故发生点东南侧50米距离有树木一棵。事故发生时该区域已完成征迁后的土地平整工作。事故发生电线杆为“北横塘台区0.4KV西干线09”杆,位于区域内西侧土堆处,事故发生时死者李周乾采用拉绳绑住电线杆上端直接拉杆进行拔杆作业。电线杆根部原树立在土堆中,事故发生后电线杆根部向上一米左右处断裂,根部土堆东侧泥土已挖开,西侧泥土未充分挖开,电线杆根部斜靠在土坑东侧壁上。断裂处钢筋有拉丝现象,电线杆根部混凝土皲裂,电线杆上部东西朝向平倒在地面上,现场未见血迹。
(五)劳动用工情况及安全教育情况
死者李周乾系湖南某电力工程有限公司员工,2021年3月1日与湖南某电力工程有限公司签订《劳动合同书》,约定安排李周乾在湖南某电力工程有限公司嘉兴项目部工作岗位。湖南某电力工程有限公司提供了对李周乾的安全教育培训记录。
二、事故发生经过及事故救援情况
(一)事故发生经过
2021年7月27日嘉兴市恒光电力建设有限责任公司秀洲分公司新塍项目部经理吴可嘉通知技术员屠斌带上新塍镇政府工作人员与湖南某电力工程有限公司嘉兴项目部副经理曾建华前往富园村北横塘台区进行现场勘查,计划拆除02至09电线杆,因当天曾建华缺席,7月28日屠斌与曾建华再次前往现场勘查。8月4日下午,湖南某电力工程有限公司新塍项目部现场负责人曾建辉未向公司汇报,也未向当地管理部门汇报,在无工作计划、无工作票的情况下带领技术员甘文金、杂工韩兴隆、曹建华、死者李周乾等人前往富园村北横塘台区,擅自在土地平整后的北横塘台区进行9米长的空水泥电线杆拔除工作。16时许,拔除到09号电线杆时,曹建华挖开电线杆根部东侧泥土,西侧泥土未充分挖开,其他人将拉绳捆绑至电线杆上半段,准备采用拉绳将电线杆拉倒的方式进行拔杆作业。李周乾等人用力拉电线杆,因电线杆埋深较深,在受力过程中根部向上一米左右的位置突然断裂,并向拉绳方向倒下,杆子倒下时韩兴隆、甘文杰等人及时躲避,李周乾躲避不及,当场被电线杆压倒。
(二)应急救援和现场处置情况
事故发生后,湖南某电力工程有限公司新塍项目部现场人员立即开展施救,一人拨打120急救电话,其余人员抬起电线杆将李周乾从杆下移出。16时30分许李周乾被送至新安国际医院抢救,经45分钟抢救无效后死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
事故调查组对事故现场进行了现场勘查,对湖南某电力工程有限公司总经理蒋春奇、嘉兴项目部副经理盛巍、曾建华、现场负责人曾建辉、技术员甘文金、杂工韩兴隆、嘉兴市恒光电力建设有限责任公司秀洲分公司副经理卢亚军、计划主管陆建祥技术员屠斌、新塍项目部经理吴可嘉等人进行了调查询问。经过调查认定导致本次事故发生的原因有:
(一)直接原因
湖南某电力工程有限公司员工李周乾违反操作规程,未使用起重设备拔杆而是采用拉绳拉倒的方式进行拔杆作业,拔杆过程中水泥电线杆根部挖土不够充分,在受力过程中根部断裂躲避不及被压倒,送医抢救无效后死亡。
(二)间接原因
湖南某电力工程有限公司安全生产主体责任落实不到位,一是安全管理工作不落实,在未签订工程合同的情况下,未制定施工方案、施工计划,未经电力部门审批通过擅自进行电线杆拔杆作业;二是没有加强施工现场管理,施工人员在事故电线杆根部挖土不够充分的情况下,采用拉绳拉倒的方式进行拔杆作业的违章行为得不到制止,造成事故的发生。三是未加强对施工人员的安全教育培训,导致施工人员未严格遵守公司安全生产规章制度和《国家电网公司电力安全工作规程》等电力施工相关规定,未及时向公司汇报,在未制定施工计划和未取得作业票的情况下冒险作业,造成事故的发生。
(三)事故等级、类别和性质
经调查认定湖南某电力工程有限公司“8·4”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
1.湖南某电力工程有限公司员工李周乾违反操作规程,未使用起重设备拔杆而是采用拉绳拉倒的方式进行拔杆作业,拔杆过程中水泥电线杆根部挖土不够充分,在受力过程中根部断裂躲避不及被压倒,送医抢救无效后死亡。李周乾是事故发生的直接责任者,鉴于其已经死亡,不再追究其责任。
2.湖南某电力工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。未教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,生产安全事故隐患排查治理工作不落实,未对从业人员采用拉绳拉倒电线杆的作业方法及时纠正,未对加强管理消除员工违章作业的事故隐患,对事故的发生负有责任,建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定对其进行行政处罚。
3.湖南某电力工程有限公司总经理蒋春奇没有认真履行安全生产法定职责。未督促强化对项目施工人员的安全生产教育培训和施工组织要求,未加强督促、检查安全生产工作,致使施工人员在未制定施工计划、施工方案的情况下违反操作规程作业的行为得不到制止,对事故的发生负有责任,建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定对其进行行政处罚。
4.湖南某电力工程有限公司现场负责人曾建辉,未遵守企业规章制度,组织员工施工作业未向公司汇报,在未签订合同、未制定施工计划、施工方案的情况下冒险组织李周乾等人进行电线杆拆除作业,制定采用拉绳拉倒电线杆的违章方式进行拆除作业,造成事故的发生。建议由区综合行政执法局按照《安全生产违法行为行政处罚办法》对其进行行政处罚。
五、事故防范和整改措施
(一)湖南某电力工程有限公司要认真吸取事故教训,认真落实安全生产责任制,一是要切实加强施工作业现场的安全监管和巡查力度,对现场涉及到危险作业、交叉作业的,要安排专人进行监护,要及时发现并制止纠正现场作业人员的危险违章违规作业行为;二是要强化从业人员的安全教育,保证从业人员具备必要的安全生产知识,确保安全技术交底取得成效,切实提高从业人员风险防范和自我保护能力,掌握本岗位的安全操作技能,避免事故的再次发生。
(二)新塍镇政府要认真履行属地监管职能,加强检查力度,督促企业严格落实主体责任,制定和完善生产安全规章制度,加强隐患排查治理工作,加强作业现场监管,杜绝违章作业,避免事故发生。
湖南某电力工程有限公司“8·4” 一般物体打击事故调查组
2021年9月30日