宁夏某厂流化床锅炉爆管炉墙倒塌致1死事故调查报告
2020年12月30日19时10分许，贺兰县利明东路宁夏百新热力有限公司发生锅炉爆管，产生大量水蒸气，造成4#锅炉炉膛左侧下部炉墙倒塌，将一名工人埋压，经120现场确认后已无生命体征。
事故发生后，县应急管理局、公安局、住房和城乡建设局等部门相关人员第一时间赶到事故现场，了解事故情况，协调涉事企业妥善处理死者善后事宜。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局第15号令）等有关规定，县人民政府成立了由县政府副县长、安委会副主任任组长，县安委办主任、应急管理局局长、住房和城乡建设局局长任副组长，县应急管理局、公安局、总工会、人社局、市场监督管理局、住房和城乡建设局等部门人员组成的宁夏百新热力有限公司“12.30”一人死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请贺兰县监察委、检察院参加事故调查工作，并聘请3名专家组成专家技术组，依法对此次事故进行了调查。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问相关人员、专家论证、综合分析研究等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将此次事故调查情况报告如下：
一、事故有关情况
（一）事故单位基本情况。宁夏百新热力有限公司：企业性质为有限责任公司，于2005年9月5日成立，统一社会信用代码91640122774913524K，注册资金1100万元；法人代表王宁：男，身份证号640122197310******，住址：银川市兴庆区；企业主营业务：城镇集中供热；供热及相关设备的销售、安装、维修；企业地址为贺兰县利民东街264号（见图1）。企业目前有在册员工80余人，设立安全生产管理机构，设置、配备安全管理人员，配备特种设备管理人员。
图1：企业地址图
（二）事故锅炉情况。东区4#锅炉为流化床锅炉，锅炉型号SHX29-1.25/115/70-AI.P，热功率29MW，额定工作压力1.25MPa，额定出水温度115℃，额定回水温度70℃，锅炉给水量650-750M3；制造单位为：营口绿源锅炉有限责任公司，出厂编号2011-5-40-17，制造日期为2011年8月15日。由宁夏吴忠锅炉安装工程有限公司安装，并于2013年2月25日进行注册登记，使用登记编号为锅宁0155，注册代码12006401222013022975。
该锅炉近期检验情况：锅炉最近的检验日期为：内部检验日期为2019年9月23日，外部检验日期为2020年3月10日，内部、外部检验项目均在有效期内，有检验报告，检验结论为符合要求。
（三）事故锅炉制造单位。营口绿源锅炉有限责任公司（原营口锅炉总厂）：持有A级锅炉制造许可证，锅炉产品主要用于工业用汽和民用取暖，同时承接工程总包。
（四）事故锅炉安装单位。宁夏吴忠市锅炉安装工程有限公司（已注销）：于2002年03月01日成立，办公地址位于吴忠市利通区古城路223号，于2002年03月01日在吴忠市市场监督管理局注册成立，营业执照号码91640300715098873R，注册资本为336（万元），公司主要从事锅炉安装、改造业务，范围P≤1.6Mpa整组装锅炉；持有锅炉安装维修资质。
（五）事故锅炉检验检测单位。宁夏特种设备检验检测院：办公地址宁夏银川市兴庆区凤凰南街193号，法人代表李滨。是由原自治区锅炉压力容器检验所与原自治区机电特种设备安全检验所整合成立，是宁夏回族自治区市场监督管理厅（知识产权局）直属事业单位，承担特种设备监督检验、定期检验、进出口检验、安全附件检验、无损检测、节能检测、设计文件鉴定和型式试验等法定检验任务。承接政府购买的特种设备风险检测与评估、安全评定、技术鉴定、鉴定评审等技术服务工作。为社会提供特种设备风险检测与评估、安全评定、技术鉴定、委托检验检测（检定）和人员培训等技术服务。
（六）4#锅炉坍塌墙的施工情况。据企业介绍，在2012年4#锅炉水冷壁管维修更换过程中，对该面炉墙进行过拆除、重新砌筑。合同名称：炉墙砌筑施工合同；砌筑委托方为：宁夏百新热力有限公司；承接方为：刘新民；合同签订日期：2012年8月29日。施工范围：1、负责拆除东区供热站4#锅炉的炉墙并重新砌筑；2、对拆除的废旧砖块等垃圾进行清理。合同工期：2012年9月10日至2012年9月20日。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2020年12月30日18时00分左右，当班班长张海军和司炉工沙新文发现锅炉返料温度异常，炉口出口温度低，引风大，立即电话上报站长单海军，站长决定停炉检查。19:00左右：4#锅炉开始压火，当班人员开始对4#锅炉准备进行检查，秦怀忠跟着沙新文一起下楼梯去处理拉灰。沙新文打开防爆门、炉底拉开细灰管。19:10左右：沙新文操作完下灰口，准备按操作规程进行各项设备操作检查，突然听到“轰”一声，就看到现场-片模糊，初步判断锅炉水冷壁爆管引起炉墙坍塌，当班人员立即关闭锅炉进、出水阀门，加大引风机频率。现场有高温蒸汽，为防止人员烫伤，企业安全生产技术部立即禁止人员进入坍塌区，并立即通知了企业公司各部门及相关领导，于第一时间到达现场，对事故现场初步调查和了解，并启动居民供热应急预案。19：50分左右：企业有关人员通知当班人员准备开启3#锅炉，在起炉过程中发现员工秦怀忠不在岗，其他同事给秦怀忠打电话无法接通，站长李海峰立即组织人员开始四处寻找，约20：00左右在炉墙坍塌处发现秦怀忠。（坍塌场景见图2-图5）
图2：4号锅炉炉墙倒现场照片-1
图3：4号锅炉炉墙倒现场照片
图4：4号锅炉炉墙倒现场照片
图5：4号锅炉炉墙倒现场照片
企业人员在炉墙坍塌处发现秦怀忠后，立即拨打120急救电话，保护现场，120急救人员到达现场后，现场诊断秦怀忠已死亡。接事故报告后，企业领导立即赶赴现场进行组织处理，并打110报警。
（二）应急救援及后续处理情况。县公安局接到报警后上报县委办，县委办向县应急管理局转达了事故信息，县应急管理局、住房和城乡建设局、县市场监督管理局接到事故信息后，第一时间赶到事故现场，要求涉事企业积极做好家属安抚及善后处理工作，由县公安局封锁事故现场。2020年12月31日，宁夏百新热力有限公司与孙娟（秦怀忠妻子）、秦文俊（秦怀忠长子）签订了死亡赔偿协议书，达成如下协议：宁夏百新热力有限公司赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费等各项费用1220842元人民币。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：秦某忠，男，汉族，1974年6月3日出生，户籍所在地：宁夏贺兰县常信乡，身份证号：640122197406******，系宁夏百新热力有限公司司炉工，司炉证编号640122197406031515，作业项目代号G2，批准日期2018-11-20，有效日期至2022-11-29。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失为129.0842万元（设备维修费用：7万元，死亡赔偿金：118万元，丧葬费：4.0842万元）。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1.锅炉炉墙砌筑不符合《锅炉安装工程施工及验收规范》（GB 50273-2009）第8.1.8条和《工业锅炉砌筑工程施工与验收规范》（GB20211-2014）17.0.5条及随机文件的要求：砌筑厚度不满足设计要求、外砌机制砖墙与内部耐火砖墙之间未设置拉固砖、砌筑墙体与钢柱之间无有效拉结、转角处未错缝砌筑、转角处未咬茬砌筑，导致炉墙稳定性、整体性减弱（具体见图6-9示意）；后期锅炉运行过程中炉膛气流冲击及锅炉炉管泄漏，引起的水汽作用，致使炉墙稳定性进一步降低；2020年12月30日，锅炉左侧水冷壁管泄漏的炉水浸入到炉墙内，在炉膛高温作用下，产生一定压力的蒸汽并在一定压力蒸汽的作用下，最终造成该处炉墙坍塌，并导致在此处的一名员工死亡。
（二）间接原因:
1.隐患排查制度落实不到位。日常隐患排查深度不够、质量不高，没有发现特种设备管理方面存在的各类隐患。
2.企业设备管理不到位。炉墙砌筑没有制定施工方案、过程控制不到位、质量验收不到位、质量把关不到位；炉墙砌筑队伍（人）选择不到位，没有选择有业绩、具备锅炉炉墙砌筑技术能力的队伍进行施工；技术管理不到位，专业化管理不到位，没有制定炉墙砌筑技术方案，没有按照特种设备的相关要求建立锅炉技术档案，没有按照要求设备进行月度定期检查并记录等。
3.风险管理不到位。没有建立安全风险管理制度，没有开展危害因素辨识及风险评估工作，没有辨识出锅炉炉墙坍塌伤人的危害因素、没有建立相应的防控措施。
4.现场管理不到位。安全警示不到位，炉墙等部分区域缺少安全警示标志；现场管理混乱、现场工作环境差。
（三）事故性质、等级:
综上所述，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），事故调查组认定：宁夏百新热力有限公司“12.30”一般灼烫事故是一起一般生产安全事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
宁夏百新热力有限公司：未依法履行生产经营单位职责；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除事故隐患，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，对此次事故发生负有管理责任。该行为违反了《安全生产法》第四条、第三十二条、第三十八条第一款、第四十一条的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020）版》的规定，建议对宁夏百新热力有限公司处以29.9万元罚款的行政处罚。
（二）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.王宁：宁夏百新热力有限公司董事长，负责主持公司全面工作，分管企业市场营销、资金保障工作。未建立健全安全生产责任制，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，未认真落实生产经营单位实际控制人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（五）项、第十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020）版》的规定，建议对王宁处以56582.01元人民币罚款（上一年年收入百分之30%：188606.7*30%=56582.01）的罚款的行政处罚。
2.如有涉嫌犯罪的，建议公安机关依法追究刑事责任。
六、事故防范和整改措施的建议
1.宁夏百新热力有限公司：一是生产经营单位负责人要树立安全生产意识，切实按照法律法规的要求，建立健全生产经营单位的安全生产规章制度，督促各项工作落实。二是生产经营单位安全管理人员要依法履行安全生产管理职责。三是企业要落实安全生产的主体责任，四是加强现场管理水平。企业要加强现场警示力度，在炉墙旁等地方悬挂安全警示标识，提高员工的安全意识；采取措施改变现场工作状况，提高现场工作环境。
2.富兴街街道办事处：要严格落实属地安全监管责任，落实《宁夏回族自治区党政领导干部安全生产责任制实施细则》，加强对辖区生产经营单位的监督检查，监督指导企业刚性执行安全生产各项法律法规，督促企业严格落实安全生产主体责任，确保辖区各类生产经营单位生产经营安全。
3.市场监督管理局：要依照《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》严格落实特种设备行业主管部门责任，组织开展我县特种设备的安全大检查，加强对特种设备安全工作的领导，督促各有关部门依法履行监督管理职责，杜绝此类事故再次发生。
4、住房和城乡建设局：要严格落实行业主管部门安全生产监管职责，强化行政执法监督，对重点工程项目、企业，要加大监督检查频次和非法违法行为查处力度，杜绝此类事故再次发生。
宁夏百新热力有限公司要对本次事故负有安全管理责任的人员严格按照公司规章制度进行处理，并将处理结果于4月15日前报县安委办。
富兴街街道办、县市场监督管理局、住房和城乡建设局要就本单位事故整改措施落实情况进行自评，并将自评报告于2021年4月底前报县安委办。
本报告相关处罚在落实过程中，由于被执行人等客观情况发生变化的，承办单位可以根据法律法规要求的自由裁量权范围内进行落实。
附：报告中引用的法律法规条款
2021年4月12日