乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司发生了一起煤气中毒致2人死亡事故
2021年8月16日，乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司发生了一起煤气中毒致2人死亡事故。
事故发生后，化德县委、县政府高度重视，党政主要领导第一时间赶到现场了解事故情况，启动应急处置方案，并紧急召开专题会议对调查处置工作作出进一步安排部署。事故上报后，市委隋维钧书记对事故的调查处置作出了重要批示，我县认真贯彻落实，积极推动各项工作。成立了由县委副书记、政府代县长任组长，相关县级领导和相关部门负责人组成事故调查处置领导小组，并组建由县纪委监委、公安局、应急管理局、园区管委会、工业和信息化局、司法局、生态环境分局、人力资源和社会保障局、工会参加的事故联合调查小组，同时邀请乌兰察布市专家组、县检察院全程参与，对事故依法依规开展调查处置。
事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，仔细勘查事故现场，调查询问当事人和现场人员，查阅有关资料和记录；查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况；认定了事故性质，提出了对有关事故责任人和责任单位处理建议；并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司（以下简称雄伟光大公司）成立于2016年12月20日，位于化德县长顺工业园区，占地面积1240亩，注册资本为人民币1亿元，资产总额20亿元，企业类型为有限责任公司，在企员工1500人。法定代表人、董事长熊光义，总经理邵克香（主要负责人）。统一社会信用代码91150922MAON20GQ311,营业期限2016年12月20日-2036年12月19日。
该公司现已建成30000KVA矿热炉5台、33000KVA矿热炉4台、16500KVA矿热炉2台（特种合金）、25500KAV矿热炉1台（特种合金）、9000KAV精炼炉2台和利用矿热炉废气发电厂1个（50MW汽轮发电机组）。该项目于2017年3月9日经乌兰察布市经济和信息化委员会备案批复（乌经信投规字〔2017〕83号），建设年产63万吨微碳合金项目。在建设期间雄伟光大公司又对该项目立项批复进行了变更，改为建设年产70万吨微碳合金和配套矿热炉废气发电项目，乌兰察布市经济和信息化委员会于2018年1月3日对立项变更进行批复（乌经信投规字〔2018〕1号），乌兰察布市发展和改革委员会于2018年9月10日对矿热炉废气综合发电项目进行单独批复（乌发改批字〔2018〕57号）。2018年5月7日建设项目《安全设施设计》经乌兰察布市安全生产监督管理局备案批复（乌安监项目工贸函〔2018〕7号），2019年10月份实现矿热炉和发电厂全部运行投产。该公司主要生产销售硅铁、硅锰、铬铁等铁合金产品，铁合金年产量为70万吨，矿热炉废气年发电量3亿度。2020年7月乌兰察布市冶金工贸专家组对建设项目进行了竣工验收。是一家手续齐全合法生产经营的民营铁合金企业。
该公司生产用水为工业园区中水，来源于污水处理厂（化德县兴德水资源综合利用有限公司），月均用中水约61050吨；生活用水为自来水，来源于化德县德源水务有限责任公司，月均使用自来水约34270吨；无工业污水外排（均循环利用），生活污水经园区管网输送到污水处理厂。该公司取水证号为：NO.S1571795420350乌化字〔2019〕第[3]号；排污许可证号为：91150922MA0N20GQ3H001Q。
二、事故发生经过及应急救援过程
（一）事故发生经过
2021年6月底，雄伟光大公司总经理邵克香未经公司会议研究决定，同意发电厂副厂长芦文东提出的增设煤气管道支线的建设项目方案，利用新增煤气管道支线减轻矿热炉产生的煤气压力和改善发电厂供气量不足的问题。7月12日雄伟光大公司总经理邵克香指派常务副总刘君与山东君道清洁能源工程有限公司签订建设项目安装施工合同，并指派芦文东为该项目负责人。
山东君道清洁能源工程有限公司资质类别及等级为机电工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级，证书编号为D337138536，具备施工资质，施工合同编号为JD-XWGD-2021071201。该施工安装公司于8月1日进驻企业开始动工，8月16日新建煤气支线管道工程已完成90%左右，其中支线管道安装完毕。
新建煤气支线管道示意图
8月16日17时芦文东带领发电厂煤气巡检工张艳军协同施工方对新建煤气管道进行气密性测试，19时测试结束，通过检验符合技术要求。19时20分施工方电工张志强和于士君对新建煤气管道电动阀门地面电控箱进行通电调试，因电控箱故障无法工作，芦文东便让2名电工下班。19时30分左右施工方电工张志强、于士君离开，现场只剩下芦文东和张艳军。2名电工离开时芦文东在新建煤气管道切断阀平台下面指导张艳军在平台上面作业。20时左右，公司安全员张文强打电话叫张艳军吃饭，其手机无人应答。21时50分左右，张文强又给其打电话仍无人应答，便通知公司安环部长赵宏、煤气专员郭振华、发电厂厂长曹延军找人。此时正在巡检的卢军山（发电厂煤气巡检工）发现新建煤气管道盲板阀平台上有一顶白色安全帽，卢军山立即电话告知发电厂职工陈晓溥、赵洪波2人到煤气柜南侧协同查看。21时59分找人的郭振华、安全员李建飞与卢军山、陈晓溥、赵洪波在煤气柜南侧相遇。卢军山将发现的情况告诉了厂煤气专员郭振华，郭振华让陈晓溥、赵洪波回厂拿空气呼吸机等救援设备。22时10分左右郭振华等5人进入现场，李建飞登上新建煤气管道切断阀平台上发现了芦文东和张艳军倒在平台上。22时20分左右公司组织人员开展应急救援工作。
（二）应急救援和处置过程
2021年8月16日22时10分左右找到芦文东和张艳军后，郭振华随即向安环部长赵宏报告，22时20分左右安全总监张珍、安环部长赵宏、工程师杨庆伟、机电部部长朱理垚等公司管理人员赶到事故现场，立即组织人员开展应急救援，同时朱理垚立即通知各分厂关闭煤气供气系统，并将各分厂的煤气点燃散放。救援时调用一台吊车开始施救，因场地受限，救援人员随即采取绳索、担架、爬梯等救援器材将2人从切断阀平台上吊下，送往县莲德医院进行抢救，经医院抢救无效，芦文东、张艳军分别于16日23时17分、17日零时40分确认无生命体征。
8月17日凌晨2时20分左右县应急管理局执法队长赵志有接到事故报告后随即报告应急管理局局长，应急管理局局长李勇立即向政府常务副县长闫军报告，应急管理局执法人员于2时40分左右赶赴事故现场对事故情况开展调查工作。3时30分左右常务副县长闫军及相关部门负责人赶到事故现场，指挥相关部门人员做好现场保护和勘查，要求尽快确认死者信息及事故初步原因，同时要求企业妥善做好家属的安抚和善后工作。4时10分左右将事故信息上报市应急管理局。事故发生后，化德县委、县政府高度重视，党政主要领导立即对调查处置工作作出了安排部署，启动应急处置方案，县委书记常达伟组织召开雄伟光大新材料有限公司“8.16”事故调查处置现场办公会，县委书记常达伟，县委副书记、政府代县长刁春海分别对事故调查、企业停产整顿以及善后处理工作作出进一步安排部署。成立由县委副书记、政府代县长任组长，有关县委常委和分管县长任副组长，各有关部门主要负责人任成员的事故调查处置领导小组。领导小组下设综合协调组、事故调查组、专家技术组、善后处理组、舆情监控组、社会稳控组、监督执纪组7个工作组，按照现场办公会议精神，依法依规开展事故调查处置工作。8月17日上午，市应急管理局副局长邓子亮一行对事故调查处置进行会议指导和现场督导。
三、事故造成人员伤亡、财产损失及善后处理情况
（一）伤亡情况：事故造成2人死亡，无受伤人员。
（二）死者基本情况：
1.芦文东，男，51岁，汉族，事故企业发电厂副厂长，系河北省遵化市人，已参加工伤保险，家庭住址：河北省遵化市地北头镇狼山关村鲁洪路13号。
2.张艳军，男，45岁，汉族，事故企业发电厂煤气巡检工，系内蒙古化德县人，已参加工伤保险，家庭住址：内蒙古乌兰察布市化德县长顺镇高炉街2区1442号。
（三）直接经济损失情况：事故造成人员伤亡救治及赔偿金340万元，事故罚款61.5654万元，共计401.564万元。
（四）善后处置情况：事故发生后，企业对死者家属进行了积极安抚和赔偿。经调解并征得企业与死者家属同意，分别于2021年8月21日、25日签订了赔偿协议。
四、事故发生的原因和事故性质认定
（一）事故原因
1.事故直接原因
经事故现场勘查，对煤气管道、煤气储柜、煤气发电等工艺流程检查及询问相关人员推断：8月16日19时30分左右芦文东与张艳军在对新建煤气支线管道气密性测试合格后，进行新建煤气支线管道送气作业，在电动打开10号煤气阀时，D路管道的煤气窜到11号煤气阀处，因11号煤气阀电动切断阀电控箱出现故障，芦文东和张艳军便手动开启11号煤气阀盲板阀（19时5分左右安装公司现场负责人张明星离开现场时，11号煤气阀是处于关闭状态），煤气从半开启状态盲板阀缝隙泄漏造成芦文东和张艳军2人煤气中毒死亡，以上是造成本起事故的直接原因。通过调查，发电厂煤气管道供气时，管道内煤气一氧化碳含量达60%，浓度值在6000-7000PPM，气压为90000PA,高于管道外气压5000 PA。询问事故现场救援人员，当时地面煤气报警值为300PPM并能听到煤气泄漏的声音，救援人员登上盲板阀平台时便携式煤气报警仪爆表，便携式煤气报警仪最大报警值为1000PPM。专家推测事故发生时煤气数值远高于1000PPM以上，在没有防护情况下（芦文东未佩戴空气呼吸机和便携式煤气报警仪，张艳军佩戴空气呼吸机，但因佩戴不规范未起到防护作用）吸入足量煤气，即刻可致人丧失意识。经县公安局委托内蒙古迪安司法鉴定中心对芦文东、张艳军二人的死亡原因进行鉴定，鉴定意见为二人均系一氧化碳中毒致死。
D路煤气管道10号煤气阀示意图
新建支线煤气管道11煤气号阀示意图
2.事故间接原因
（1）企业层面
①雄伟光大公司主要负责人、分管安全负责人及安全管理人员履职不到位，造成公司规章制度执行和实际管理“两张皮”现象，同时安全巡查和隐患排查不到位，导致安全管理存在着盲区和漏洞，是造成本起事故的间接原因。
②芦文东在外包施工项目未完工交付，未请示公司安全管理部门和相关负责人批准，未执行煤气作业审批，在没有监护人、防护设备不全的情况下，擅自带领煤气巡检工张艳军违规作业，以上行为是造成本起事故的间接原因。
③死者芦文东和张艳军对自身岗位存在的安全风险认识不足，安全意识淡薄，在作业中违规操作是造成本起事故的间接原因。
（2）部门层面
县应急管理局落实业务监管责任不细不实，执法处罚力度不够，存在宽松软现象；县工业园区管委会落实属地管理责任不到位。
（二）事故性质认定
综合上述事故原因，雄伟光大公司“8.16”煤气中毒事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任处理建议
（一）建议给予行政处罚并立案侦查人员
1.芦文东，雄伟光大公司发电厂副厂长安全意识淡薄，在外包工程未交付的情况下，擅自带领煤气巡检工张艳军进行送气作业。未履行煤气作业审批，未佩戴安全防护违规作业，故对本起事故的发生负有直接责任。其违反了《安全生产法》第二十二条、第四十一条、第四十二条规定，因其死亡免于责任追究。
2.郭振华，雄伟光大公司煤气专员，负责公司的煤气安全管理工作，履行煤气安全管理职责不到位，故对本起事故的发生负有管理责任。其违反了《安全生产法》第二十二条、第四十一条、第四十二条规定，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议免去郭振华煤气专员职务。
3.赵宏，雄伟光大公司安环部长，负责公司日常安全管理工作，未能有效履行负有的安全监管职责，组织开展安全隐患排查和安全巡查不到位，故对本起事故的发生负有重要管理责任。其违反了《安全生产法》第二十二条、第四十一条、第四十二条规定，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议免去赵宏安环部部长职务。
4.张珍，雄伟光大公司安全总监，负责公司的安全管理全面工作，未对安全管理制度贯彻落实进行有效监督，造成安全管理制度执行与实际脱节，故对本起事故的发生负有领导责任。其违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条规定，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议免去张珍安全总监职务。
以上人员建议化德县公安部门根据管辖权限进行立案侦查。
（二）建议给予行政处罚的事故责任单位及人员
1.雄伟光大公司落实安全生产主体责任不到位，在煤气管道技改时未召开会议研究，未组织安全和技术人员对项目实施全过程存在的安全风险进行评估，技改项目未向监管部门报备擅自开工建设；公司安全管理不到位，造成公司规章制度执行和实际脱节，故对本起事故的发生负有主体责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四款和《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议对事故单位处以罚款人民币50万元。
2.邵克香，雄伟光大公司总经理，负责主持公司全面工作，未依法履行好安全生产第一责任人的责任，未能有效领导督促检查本公司安全生产工作，且事故发生后其未能及时上报相关部门，存在迟报问题，对本起事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款的规定，处以上一年年收入的70%的罚款。依据雄伟光大公司财务部提供的邵克香2020年实发年工资165222计算，建议对邵克香处以罚款人民币115654元。
3.曹延军，雄伟光大公司发电厂厂长，负责发电厂安全管理全面工作，未能有效履行负有的安全管理职责，对发电厂员工执行公司安全规章制度和煤气安全操作规程监督管理不到位，故对本起事故的发生负有管理责任。其违反了《安全生产法》第二十二条、第四十一条、第四十二条规定，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议免去曹延军发电厂厂长职务。
4.张艳军，雄伟光大公司发电厂煤气巡检工，安全意识淡薄，在新建煤气支线管道送气时违规作业，故对本起事故的发生负有直接责任。其违反了《安全生产法》第五十四条，因其死亡免于责任追究。
（三）建议给予责任单位问责
建议由县纪委监委对县应急管理局、县工业园区管委会相关人员启动问责。
六、整改建议和措施
（一）要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，坚决把确保人民生命安全放在第一位。加强对《安全生产法》及相关法律法规的贯彻落实，提升全员的安全红线意识和底线思维，全面落实企业安全生产主体责任。企业主要负责人要全面履行第一责任人责任，强化企业内部管理人员职责，实行全员岗位责任制，并依法履行安全生产管理职责，加强对企业内部的安全管理，严格落实各项规章制度，坚决杜绝管理制度和实际操作“两张皮”现象。
（二）企业要加强隐患排查治理，安全风险辨识和管控，严查“三违”作业，全面建立安全风险和事故隐患双重预防机制，特别是金属高温熔融吊装、煤气安全、有限空间、检维修作业、外包施工等高危作业和重点场所，要严格执行危险作业审批，落实各项安全防范措施。同时，企业在实施技改等项目前，要严格按照规定向行业主管部门履行审批、报备等相关手续。
（三）企业要配齐配强与企业规模相适应的专业安全管理人员，强化企业安全管理人员素质和管理水平，履职尽责依法履行安全生产管理的职责。强化公司安全生产目标管理，建立健全公司安全生产激励和约束机制。
（四）企业要严格按照冶金企业安全生产费用提高标准，足额提取安全生产费用，加大对安全防护设施设备，安全教育培训、安全防护用品等方面的安全投入。对重点场所增设监控设备，实施全方位监控，全面提升企业本质安全。
（五）企业要加强从业人员安全技能、安全管理制度、操作规程、安全防护产品使用、应急处置知识等方面培训，确保考核合格后上岗。根据企业规模和安全风险配齐应急救援装备物资和防护用品，按要求定期开展应急处置和应急演练，全面提升员工自救互救能力和企业应急处置能力。
（六）各行业主管部门要深刻汲取“8.16”事故教训，清醒认识当前我县安全防范面临的严峻形势和复杂局面，坚持系统观念，统筹发展和安全，结合安全生产专项整治三年行动，深入细致开展安全生产大排查、大整治专项行动，县处级领导和责任单位共同包联企业、实行干部驻企，深入督促安全隐患排查，加大执法处罚力度，通过严管重罚切实增加企业违法违规成本，全面压实监管责任和企业主体责任，坚决遏制各类生产安全事故发生。
附：1.乌兰察布雄伟光大新材料有限公司“8.16”事故调查组成员名单
2.乌兰察布雄伟光大新材料有限公司“8.16”事故直接经济损失表
乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司
“8.16”事故调查组
2021年9月17日