2021年5月10日晚19时40分许，紫阳县前卫实业有限公司生产车间发生一起熔炉爆炸事故，导致1人死亡，直接经济损失约300万元。事故发生后，县政府成立由县应急管理局牵头，联合公安局、经贸局、市场监管局和红椿镇人民政府组成的事故调查组，依法对该起事故开展调查。事故调查组经现场勘查，查看生产经营单位和作业人员相关证照、安全管理制度、安全教育培训等相关资料，询问证人，提取生产设备技术资料和相关人员询问笔录。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查结果报告如下：紫阳县前卫实业有限公司位于紫阳县红椿镇纪家沟村，于2009年5月19日在紫阳县注册登记，注册资本5000万，公司法人代表黄权*，实际控制人（负责人）侯天*。公司占地250亩，是一家电熔耐火材料生产加工企业，主要产品为玻璃和陶瓷生产窑炉用电熔锆刚玉。该公司生产厂区分为电炉车间、冷加工车间和成品库车间，各车间生产工艺流程如下：1.电炉车间：一是加料过程：将氧化铝、锆英砂、纯碱、脱硅锆等原料配比后通过皮带输送进电熔炉（该过程耗时大约10分钟）；二是熔化过程：将380V三相电经变压后成为330V、11000A的强电流，通过3个石墨电极对物料放电加温至2150℃成为锆刚玉熔液（该过程耗时大约80分钟）；三是精炼过程：通过330V、6000A的强电流对锆刚玉熔液加热保温在2000℃，氧枪插入锆刚玉熔液持续吹入纯氧去除杂质（该过程耗时大约20分钟）；四是浇铸过程：将精炼好的锆刚玉熔液倒入模具，利用负压设备抽真空（消除锆刚玉内部气泡），然后自然冷却定型（需时7-15天）。引发事故的电熔炉是电炉车间的主要设备，拥有国家发明专利（专利号：ZL021477736），由河南前卫实业有限公司（为紫阳县前卫实业有限公司母公司）下属机修厂在紫阳县前卫实业有限公司生产车间现场制造组装而成，河南前卫实业有限公司未提供设备的合格证明材料。该电熔炉结构为上宽下窄漏斗形，炉内有3根石墨电极，3根石墨电极材料、长度、直径完全相同，构成等边三角形，由炉顶垂直插入炉内。380V三相电经变压后，成为330V、6000A--11000A的强电流，通过1#、2#、3#石墨电极对锆刚玉配料进行放电加热。氧枪从2#、3#石墨电极正中通过，以21度的倾斜角度向1#石墨电极方向插入，技术要求氧枪顶端最终应处于1#、2#、3#石墨电极构成的等边三角形中心点。经过电极放电加热后的锆刚玉熔液温度超过2000℃，而钢铁的熔点为1500℃，于是由钢铁焊接成的电熔炉炉体和氧枪都被设计加工成了夹层，利用型号为100-65-200A水泵抽动冷却水在夹层中循环降温以此保护设备。2018年，紫阳县前卫实业有限公司生产负责人余*指挥机修工唐运新对电熔炉的氧枪底座限位卡进行调整。2020年，余*又擅自要求唐运新对氧枪进行了加长焊接。经测量，事故发生后的氧枪长度比出厂时长了20厘米，使得氧枪尖端与1#加热电极间距过近，导致1#加热电极放电产生的电弧将氧枪击穿，氧枪夹层里的冷却水大量进入高温锆刚玉熔液内气化引发爆炸。 死者，余*，男，现年39岁，住陕西省紫阳县红椿镇盘龙村，生前为紫阳县前卫实业有限公司生产负责人。事故发生在紫阳县前卫实业有限公司生产厂区内电炉车间的电熔炉操作平台上。2021年5月9日下午，公司负责人侯天*安排分管生产负责人余*召集工人，准备5月10日开始生产。2021年5月10日早上5点30分开始，余*、生产班长刘国*和司炉工方绍*3个人开始操作电熔炉进行加料、熔化、精炼和浇铸作业。当天晚上19时30分左右，正在进行第5炉精炼吹氧时，加热电极放电产生的电弧将氧枪击出20厘米长的一条切口，致使氧枪夹层里的带压力冷却水大量进入锆刚玉熔液内形成“水包”，随后被高温熔液迅速加热气化膨胀，开始发出爆破声并有少量熔液喷溅。这时在3层平台操作的3人按分工立即采取应对措施，司炉工方绍*按处理程序关上了氧枪冷却水进水阀门，余*在电流操作室关掉了高压电并操作升降机试图从炉体内提出氧枪，但氧枪此时被卡住无法提起。3人采取了以上措施后，便等待熔液温度降低后再进行下一步处理，同时从3层控制平台先后下到2层平台继续观察炉体情况。约19时40分许，锆刚玉熔液内的大量冷却水被高温熔液持续加热气化膨胀到达极限后突然发生剧烈爆炸，将约2吨重的炉盖掀起落在2米外的地面，大量熔液爆炸喷出，爆炸冲击波将站在2层平台西侧的余*推至地面。烟雾散去后，刘国*和方绍*发现了瘫坐在炉体西侧地面上的余*，此时余*身上衣物已全部烧光，腹部有深度创伤，肠子从伤口流出。刘国*和方绍*招呼其他工人合力将余*抬出车间并拨打120急救电话，因电熔炉爆炸事故引起了全厂停电，致使厂区电动大门无法打开。工人们找来发电机发电才将大门启动打开后，由公司皮卡车将余*往县城方向送，在向阳镇江河村转至县急救中心的急救车上。送至县中医院简单处理后，后在送往安康市急救的过程中，余*经抢救无效死亡。 事故发生后，红椿镇人民政府第一时间向县政府汇报了事故有关情况，紫阳县前卫实业有限公司也迅速开展了事故善后处理工作，事故未造成其他负面影响。余*安全意识淡薄，冒险操作擅自改装的生产设备，致使电熔炉1#加热石墨电极对超过安全距离的氧枪放电并将水套夹层击穿，大量冷却水进入熔液内部后被迅速加热气化引发爆炸，是导致该起事故发生的直接原因。紫阳县前卫实业有限公司未认真落实安全生产主体责任。一是公司领导对安全生产工作重视不够，没有建立完善安全生产责任制和安全生产责任体系；二是没有编制科学、操作性较强的事故应急救援预案，没有建立应急救援队伍、没有定期组织全员参与事故应急救援预案演练；三是没有严格执行安全生产管理制度和岗位安全操作规程，安全生产无章可循，管理混乱；四是没有认真开展全员安全生产“三级”教育培训，未建立风险管控和隐患排查治理双重预防机制，员工不清楚岗位危险部位和事故应急防范措施；五是没有认真落实危险作业教育培训、告知交底、危险作业审批，监管监护等要求，危险作业现场失管失控。经调查认定，本次事故是因工人擅自改装生产设备导致的气化爆炸，是一起一般生产安全责任事故。紫阳县前卫实业有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，没有建立完善安全生产责任制和安全生产责任体系，应急管理、教育培训、危险作业管控不到位，隐患排查整治不力。应对本次事故负主要责任。建议由紫阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对紫阳县前卫实业有限公司处以罚款三十万元。1.紫阳县前卫实业有限公司生产负责人余*安全意识淡薄，违规改造生产设备，冒险作业直接导致事故发生，应对本次事故负直接责任。鉴于余*已在事故中死亡，故不再追究其法律责任。2.紫阳县前卫实业有限公司法定代表人黄权*未履行主要负责人安全管理职责，主体责任不落实、隐患排查不彻底、教育培训不到位，应对事故发生负直接管理责任。建议由紫阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项之规定，对黄权*处上一年年收入百分之三十的罚款。3.紫阳县前卫实业有限公司实际控制人（负责人）侯天*未严格遵循安全生产“一岗双责”的要求，自己负责销售，将生产任务交由余*后，对安全生产工作不闻不问、放任自流，应对本次事故负重要管理责任。建议由紫阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）款之规定，对侯天*处上一年年收入百分之三十的罚款。该起事故充分暴露出紫阳县前卫实业有限公司在安全生产及管理工作中存在的诸多突出问题，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，扎实落实省市安全管理和三年专项行动要求，举一反三，警钟长鸣，夯实监管责任，消除各类隐患，切实落实企业安全生产主体责任和相关单位的监管责任，有效防范类似事故再次发生，进一步抓好安全生产工作，特提出以下措施建议：（一）紫阳县前卫实业有限公司立即停产整改，对照行业主管、监管部门下达的安全指令进行全面的安全隐患整改和隐患自查自纠。整改到位后，将整改结果报红椿镇人民政府初验签字，再报县市场监督管理局、县应急管理局和县经贸局。经以上4个单位全部验收签字后，再由行业主管部门县经贸局下达正式复工批复方可恢复生产。1.进一步落实企业安全生产主体责任。紫阳县前卫实业有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强对安全生产工作的领导和管理；严格落实企业主要负责人安全生产管理职责，全面掌握企业的安全生产情况；立即成立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员；迅速构建起安全生产“十项制度、两个能力”的安全生产责任体系；建立健全并落实企业各项安全生产规章制度和安全操作规程，完善隐患排查治理制度，及时消除事故隐患；生产设备必须要有安全保障，严格做到设备不安全绝对不生产；开展安全生产标准化企业创建工作，夯实安全生产基础，预防事故再次发生。2.进一步加强从业人员的安全教育培训。公司要严格按照《安全生产法》等相关法律法规规定，认真做好安全生产“三级”教育培训工作，提升从业人员的安全意识；组织从业人员参加专项安全学习和岗位培训，认真学习贯彻安全生产法律、法规和国家标准、行业标准要求；严格落实企业主要负责人、安全管理人员相关职责和持证上岗制度，提高从业人员的整体水平。3.必须加大特种设备管理力度。紫阳县前卫实业有限公司必须要设置特种设备安全管理机构，配备特种设备专职安全管理人员；按照相关法律法规建立特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度；制定各类型特种设备事故应急救援专项预案；起重机械、压力容器、叉车等特种设备操作人员和管理人员必须执证上岗；公司所使用的特种设备必须按相关法律法规、标准以及时限等要求，定期由法定机构检验、校验合格后方可依法依规使用。（二）县经贸局作为工贸行业主管部门，要对本次事故举一反三，认真履行“三管三必须”规定的安全生产行业管理职责。立即对紫阳县前卫实业有限公司下达停产整改指令，并依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条之规定，依照程序通知供电部门对该公司停止生产用电供应。组织事故单位召开事故现场分析会，向广大职工通报该起事故情况，分析事故发生的原因，吸取事故教训。加大行业安全管理力度，定期检查企业安全生产工作，监督企业落实安全生产主体责任，执行好安全生产各项制度，构建安全生产责任体系，提升自主管理能力。（三）县市场监督管理局做为特种设备管理部门，要针对本次事故暴露出的隐患，对事故企业的特种设备进行一次专项整治，严厉打击涉及特种设备的违法违规行为，严防发生因特种设备引发的恶性事故。（四)红椿镇人民政府应认真履行安全生产属地监管责任，加强隐患排查整治，监督辖区内各企业严格执行相关管理部门下达的行政管理指令，依法依规从事生产经营活动。
