白银市东鹏建筑安装有限责任公司在靖煤集团白银热电有限公司1号机组C级检修工程项目6KV厂用进线开关试验作业过程中，发生一起触电事故

2021年9月14日10时20分左右，白银市东鹏建筑安装有限责任公司在靖煤集团白银热电有限公司1号机组C级检修工程项目6KV厂用进线开关试验作业过程中，发生一起触电事故，造成1人死亡。

2021年9月15日，白银市人民政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），成立了由市应急局牵头,市发改委、市住建局、市公安局、市总工会组成的白银市东鹏建筑安装有限责任公司“9·14”触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），对该起事故进行全面调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、听取汇报、调查询问以及查阅相关资料，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出对责任人员、责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题提出了防范和整改措施。
一、事故单位概况
（一）白银市东鹏建筑安装有限责任公司概况 
       1、白银市东鹏建筑安装有限责任公司（以下简称东鹏安装公司）概况。
       东鹏安装公司于2003年5月在白银市平川区注册成立，企业性质为民营企业，法定代表人张兴能，员工约520人。公司具备电力设施许可证承装三级、承修二级、承试三级资质，电力工程总承包三级资质，以及市政、建筑和新能源等相关资质。2021年7月，通过竞标与靖煤集团白银热电有限责任公司（以下简称白银热电公司）签订发电机组C级检修合同。
       2、东鹏安装公司白银C修项目部概况。
       东鹏安装公司与白银热电公司签订C修合同后组建C修项目部，张兴能兼任项目部经理，共有员工205人，其中管理人员4人，特殊工种共15名，具备进网电工作业人员12名。项目部承担 C级检修合同所列全部检修任务，并负责职工的安全培训教育，进厂准入安全培训由白银热电公司负责。C修项目计划工时22天。
       （二）白银热电公司概况 
       1、公司概况 
       白银热电公司隶属于甘肃靖煤集团靖远煤电股份有限公司，厂区位于甘肃省白银市白银区银东工业园区，公司始建于2012年5月，2015年10月并网发电，同年11月实现向白银市城区提供供暖热源，是集供热与发电为一体的国有电力企业，公司党委书记、董事长：郭文华。白银热电公司厂内安设两台350MW燃煤热电联产机组，2020年发电32.66亿千瓦时，供热507万吉焦，工业供气161万吉焦。发电系统设计单位为西北电力设计院，三大主机设备供应单位为东方电气集团有限公司。

       2.主要设备及厂内用电系统情况

       （1）主机设备。1、2号机组锅炉型号 DG1154/25.4-Ⅱ4，蒸发  量：1154/1098.2t/h； 汽  轮  机  型  号CJK350/267-24.2/0.4/566/566 ，额定负荷：350MW；发电机型号 QFSN-350-2-20，额定功率为350MW。
       （2）厂内用电系统。厂内用电系统采用6kV和380V两个电压等级，6kV高压厂用工作电源由发电机出口引接，每台机组A、B两段6kV工作母线，分别接在厂高变低压侧的两个绕组；低压厂用采用380V/220V电压等级。
       （三）事故地点情况
       6KV配电室（事故地点）位于主厂房6.3米层，配电室长25米，宽15米，北侧共布置28台配电柜，南侧共布置26台配电柜。事故开关柜是由上海广电电气（集团）股份有限公司生产的ZSG-12型金属铠装中置式手车开关柜，柜体长1080mm，高2220mm。正面分为上中下三个间隔，其中上层间隔为二次控制柜，主要布置控制电源开关、继电保护装置、信号显示及二次进出线端子等，主要实现断路器的控制、显示及保护；中层间隔为断路器间隔，布置AEG公司 VL-12断路器，主要实现主电路的开断；下层间隔为电压互感器间隔，布置开关电源侧电压互感器，主要向二次控制及继电保护提供电源侧的电压源。（配电室设备布置及相对位置情况详见《白银市东鹏建筑安装有限责任公司“9·14”触电事故示意图》）。
       二、1号机组检修任务及工作流程 
       按照《DL/T838电力设备检修导则》规定，白银热电2021年对1号机组进行C级检修，主要任务为：对锅炉本体部分进行全面检查处理，对部分辅机本体和电气设备进行解体检修、消除机组运行中的缺陷，对电气设备进行清扫预拭，提高设备可靠性，确保机组长周期安全稳定运行。1号机组C级检修标准项目7个专业共计187大项，其中电气一次专业35大项，电气试验项目65项。东鹏安装公司当天计划电气作业共四项内容：1号炉B、C磨煤机电机电源线拆除、C辅机冷却水泵电机电源线拆除、1号机直流 II段充电器屏及1号机直流 II段蓄电池清扫检查以及1号机6KV电流互感器伏安特性试验。
       按照检修计划，白银热电部门负责人向东鹏安装公司检修人员进行安全技术交底，内容包括作业范围、作业内容、作业流程及安全注意事项，东鹏安装公司项目部检修负责人逐项进行复核确认，并完成各项工作任务后由白银热电公司进行验收。
       三、事故发生经过及应急处置情况 
       （一）事故发生经过 
       2021年9月14日7时30分，白银热电 C级检修项目部副经理杨世宝主持班前会，安排锅炉班、灰硫班、汽机班和电气班4个专业班组当日工作任务，其中，电气试验班由班长罗春贵、成员徐双丁、张军豫3人负责1号机6KV电流互感器伏安特性试验。
       约7时40分，徐双丁持检修《靖煤集团白银热电有限公司电气第一种工作票》（以下简称《工作票》）联系白银热电公司发电运行部何飞打开1号机6KV配电室大门，何飞对徐双丁、张军豫交代工作区域内相邻带电部位后离开，徐双丁、张军豫回到配电室门口待罗春贵赶到后一同进入配电室。布置试验仪器时罗春贵发现1号机6KV B段电源进线开关柜前控制电缆室内电缆布线较乱、缺少试验电源盘，便安排徐双丁整理1号机6KV B段电源进线开关柜前控制电缆室内电缆，安排张军豫去库房取电源盘和扳手，自己检查1号机6KV A段电源进线开关柜及其电流回路，约10时20分左右，正在1号机6KV A段电源进线开关间隔检查电流回路的罗春贵听见徐双丁叫了一声，回头发现徐双丁已经触电倒地。
       （二）事故现场情况 
       根据现场勘查以及救援人员描述，事故发生瞬间，配电室只有罗春贵和徐双丁两人，两人之间直线距离约4米，徐双丁触电后面对开关柜半蹲状趴在柜子上，右侧肢体烧伤，右手三个手指末端被烧断，手指呈黑胶状，现场有一双普通胶底布鞋、一双胶面劳保手套和一块擦拭使用的棉布，未见到安全帽及验电笔和放电导线；1号机6KV B段工作电源进线开关被移出放置在斜对面托架上，开关柜内部6KV母线触头挡板向下斜移（面对开关柜左高右低），柜内三个开关触头呈裸露状态。
       （三）人员伤亡和经济损失情况 
       1、人员伤亡情况

       2、经济损失情况 
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，本次事故造成直接经济损失约112万元人民币。
       （四）事故报告及应急救援处置情况 
       事故发生后，罗春贵立即将徐双丁从衣袖处拽离开关柜，放平躺至地面，发现徐双丁意识模糊，但仍有微弱呼吸，就和现场其他人员对徐双丁进行心肺复苏急救，同时拨打120急救电话，并汇报项目部。接到汇报后，白银热电公司领导相继赶赴现场，启动事故救援预案。约10时40分左右，120急救人员到现场后将徐双丁送至白银市第二人民医院进行抢救，13时15分，徐双丁经抢救无效死亡。白银热电公司、东鹏安装公司按照程序逐级上报事故。
       （五）善后处理情况 
       事故发生后，东鹏安装公司及时通知遇难者家属，积极进行事故的善后处置，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，妥善解决事故善后事宜，9月16日善后工作结束。
（六）事故应急处置情况评估 
       事故发生后，东鹏安装公司组织人员立即实施心肺复苏急救，白银热电公司及时启动事故救援预案开展应急救援，现场处置措施得当、事故信息上报及时、善后工作有序，无衍生、次生事故发生。
       四、事故原因及性质 
       （一）直接原因 
       检修工徐双丁在整理电缆时，超出《工作票》中规定的工作范围，擅自打开1号机6KV B段工作电源进线开关柜作业导致触电死亡，是本次事故的直接原因。
       （二）间接原因 
       1、东鹏安装公司未严格落实电气作业个人资质相关制度，电气检修人员无证上岗。电气检修负责人罗春贵证件过期，检修工徐双丁无证上岗，东鹏公司对施工过程中的人员变动、个人资质不全等情况没有向白银热电公司报备。
       2、东鹏安装公司未严格按照《劳动防护用品配备标准（试行）》要求，为操作工配备合格的劳动防护用品。事故发生时，在1号机6KV配电室从事检修作业的3名工作人员均未穿戴符合标准的绝缘鞋和绝缘手套，使用的普通胶鞋和手套，在作业人员触电时没有起到保护作用。
       3、东鹏安装公司对C修项目风险辨识和管控不到位。未对C修项目全过程开展安全风险辨识，没有把高压侧电气检修作为重点进行管控，安检人员只对各区域进行泛泛检查，电气实验过程没有安排安检人员盯守，未能及时制止员工违章操作。
       4、东鹏安装公司现场管理不到位。电气专业负责人在事故当班安全交底不清，在工器具没有准备齐全、防护用品缺失的情况下，安排检修工作；检修人员未严格执行《工作票》规定的范围和程序，随意性大，习惯性违章，现场管理混乱是事故发生的重要原因。
       5、白银热电公司作为 C修合同的甲方，没有严格执行《外包工程管理办法》规定，准入把关不严、流于形式，没有进一步跟进管理；对C修项目风险辨识和管控不到位，未开展全过程安全风险辨识，没有把高压侧电气检修作为重点工作环节进行管控；现场监督缺位，现场作业等关键环节缺少监督，未能及时制止员工违章操作，未督促东鹏安装公司 C修项目部工作人员按要求穿戴劳动防护用品。
       （三）事故类型 
经调查认定，本次事故类型为触电事故。
       （四）事故性质
经调查认定，白银市东鹏建筑安装有限责任公司“9·14”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
       五、对相关人员和单位的责任认定及处理建议 
       1、徐双丁，作为东鹏安装公司 C修项目电气实验组成员，在电气检修过程中，违规超范围作业，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
       2、罗春贵，东鹏安装公司电气实验班班长，工作安排随意性大，现场管理不到位，对事故发生负重要责任。建议撤销其电气实验班班长职务，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条1之规定，给予罗春贵7500元人民币罚款的行政处罚。
       3、高世玉，东鹏公司白银热电C修项目副经理，在检修过程中对风险管控和隐患排查治理不到位，对操作人员习惯性违章1第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有
关人员处1000元以上1万元以下的罚款： 
       （一）违反操作规程或者安全管理规定作业的； 
       （二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的； 
       （三）发现从业人员违章作业丌加制止的； 
       （四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的； 
       （五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的； 
       （六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的； 
       （七）拒丌执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。
       制止不力，对事故发生负直接领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条2之规定，建议给予高世玉7900元人民币罚款的行政处罚（上年度年收入26400元的30%）。
       4、张兴能，东鹏安装公司总经理兼白银热电C修项目经理，对公司存在的安全问题隐患失察，安全投入不足，对事故发生负领导责任，建议给予张兴能15000元罚款的行政处罚（上年度年收入50775元的30%）。
       5、白银热电公司没有严格执行《外包工程管理办法》规定，没有认真履行合同义务，现场监督缺位；对C修项目施工方个人资质没有跟进管理，对施工方长期出现的操作人员未按规定配备劳动防护用品等问题处置不果断，对事故发生负有重要责任。建议白银热电公司向地方安全监管部门和其上级公司作出深刻检查。
       6、东鹏安装公司员工培训教育不到位，安全投入不足，未能按规定配备劳动防护用品并督促员工正确佩戴使用，特殊工种配备不够，现场管理能力不足，对作业人员习惯性违章失察，导致事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四2第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其不安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。                    （一）款3之规定，建议给予东鹏安装公司30万元人民币罚款的行政处罚。
       六、整改措施建议 
       1、东鹏安装公司要强化落实企业主体责任，解决树立“以人为本”的安全生产理念，采取确实有效措施，不断提高安全生产工作水平。一要深刻吸取“9·14”事故教训，举一反三，全面排查和整改事故隐患；二要严格落实隐患排查和安全风险分级管控双重预防措施，提高风险辨识和管控能力，严把重点部位、关键环节安全生产管控；三要高度重视员工教育培训，坚决杜绝无证上岗现象发生，不断提升员工防范和抵御风险能力水平；四要加大安全投入，为员工配备符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并教育员工正确佩戴和使用；五要在总结吸取教训的基础上，不断完善各类安全生产制度和操作规程，建立长效机制，坚决杜绝类似事故发生。
       第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担
相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： 
       （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； 
       （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； 
       （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； 
       （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 
发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。 
       2、白银热电公司要深刻吸取事故教训，全面排查治理各类事故隐患，坚决防止此类事故的发生。一要严格按照《外包工程管理办法》规定，把外包队伍安全管理纳入本企业安全管理之中；二要严把外包队伍资质审查关，对不符合要求的企业、人员，坚决不允许进厂上岗作业；三要制定科学合理的检修方案，并严格落实实施；四要注重外包队伍现场作业管理，加强与外包队伍的工作协调和现场监管。
       3、行业主管部门必须按照“三管三必须”要求，正确履行行业主管职责，防止监管缺位，加强外包队伍管理和施工现场管理，抓好隐患排查治理闭环管理，实现安全生产；高新区应急分局要科学制定检查方案，突出重点，精准执法，严厉打击违规违法行为，防止事故发生。 

                                           白银市东鹏建筑安装有限公司
                                             “9·14”触电事故调查组
                                                     2021年11月9日

来源：白银国家高新技术产业开发区官网