一、事故基本情况（一）涉事单位及有关人员基本情况 1.建设方：广东阳春轴承股份有限公司（以下简称“轴承股份公司”），该公司是阳春市城央花园项目的建设方。 阳春市城央花园项目经轴承股份公司发包给广东国竣建筑工程有限责任公司，拟定从2020年4月10日开始施工，至2025年10月1日竣工完成。建筑工程施工许可证（编号：44178120200615xxxx）。工程承包范围：本工程施工总承包，包括建筑、装饰装修及安装工程的施工。 2.土建施工方：广东国竣建筑工程有限责任公司（以下简称“国竣建筑公司”），建筑企业资质证书：建筑工程施工总承包二级（证书编号：D24422xxxx）。 3.电梯安装单位：广东恒伟电梯有限公司（以下简称“恒伟电梯公司”），在阳江市设有恒伟电梯公司办事处，负责阳江范围的电梯安装业务工作。 恒伟电梯公司安装电梯资质情况：该公司于2020年11月26日经广东省市场监督管理局批准，取得中华人民共和国特种设备生产许可证（编号：TS33441060-xxxx），有效期至2023年5月27日，具备电梯安装相关资质。 因阳春市城央花园项目第x、x、x、x、x共五幢楼房需要安装10台电梯，2021年1月轴承股份公司（建设方）与康力电梯股份有限公司签订合同购买了10台电梯。轴承股份公司将这批电梯的安装工程委托承包给恒伟电梯公司，合同约定在开工（开工日期由委托方通知）后50日内（6月30日前）完成电梯安装； 并要求严格按照法律法规、相关技术规范与城央花园项目现场管理制度进行电梯安装施工，确保电梯设备设施运行性能正常并符合国家相关质量标准。 4.宁xx，国竣建筑公司阳春市城央花园项目经理，是工程项目安全生产主要负责人和第一责任人，全面负责工程项目日常工作事务。 5.程xx，恒伟电梯公司阳江办事处主要负责人，全面负责办事处日常所有事务，是办事处安全生产主要负责人和第一责任人。从2020年5月起任恒伟电梯公司办事处负责人。 6.黄xx，恒伟电梯公司阳江办事处工程部经理，具体负责现场施工管理（安排工人进场等现场事务）以及员工的安全生产教育培训工作。从2019年11月起任恒伟电梯公司工程部经理。 7.叶xx，恒伟电梯公司电梯安装施工队队长，具体组织落实施工队日常电梯安装工作，完成工程部指派的安装任务，直接负责施工队人员现场安全作业。于2018年取得电梯维保证（证件编号：52273119950425xxxx，具备安装电梯的从业资格。 8.叶xx（死者），恒伟电梯公司电梯安装施工队组长，协助施工队队长完成电梯安装任务。于2018年取得电梯维保证（证件编号：5227311992002xxxx），具备安装电梯的从业资格。 9.叶xx，恒伟电梯公司电梯安装施工队小工，日常工作主要是配合叶xx完成电梯安装任务。于2018年取得电梯维保证（证件编号：52273120000906xxxx），具备安装电梯的从业资格。（二）涉事电梯安装项目情况 1.恒伟电梯公司承接阳春市城央花园项目第x、x、x、x、x共五幢楼房的电梯安装工程后，该公司派出7名电梯安装人员（队长叶xx带领施工人员叶xx、叶xx等人）负责具体安装工作。该公司与施工队安装人员的劳务工资结算方式是按劳取酬，电梯每层的安装劳务费为850元。第一批安装任务首先是安装第xx、xx、xx幢电梯，待安装完成这三幢电梯后，再统筹分配人员安装第xx、xx幢电梯任务。第一批安装电梯人员分组分工：施工队人员共分为三个组，叶xx和叶xx两人为一组负责安装x幢电梯，其他人员组成另外两组分别安装第x、x幢电梯。事故发生在叶xx和叶xx负责安装的第x幢x层电梯井道内。 2.电梯安装项目报批情况：恒伟电梯公司的电梯安装项目已向广东特种设备检测研究院阳江检测院报备，并提交了公司营业执照、特种设备许可证、建筑单位的施工许可证、电梯设备合格证、电梯安装施工人员证件等相关材料。经审查通过，取得电梯监督检验申报资料审查结果通知书（质量体系文件编号：GDSEI/RTB-02-2.01），允许安装施工。（三）事故伤亡人员情况 1.事故死亡人员：叶x，男，29岁，身份证号码：52273119921002xxxx，贵州惠水人，是恒伟电梯公司阳江办事处派到阳春市城央花园项目进行电梯安装施工队人员。2021年5月30日，在阳春江山府城央花园x幢x层被掉落的混凝土块砸破头部导致颅脑损伤，经医护人员抢救无效死亡。 2.经阳春市公安局法医对死者叶x进行尸表检验，检验结果显示：从尸表检验所见，死者叶x体表检见多处挫伤及擦伤，枕部、左前臂检见挫裂创，颅骨粉碎性骨折，符合被钝器作用所致。死者叶xx球睑结膜未见出血点等窒息征象，尸表未见抵抗伤及控制性损伤，结合现场勘验及调查情况，应可排除他杀。死者叶xx头部软组织挫裂创、颅骨粉碎性骨折，分析认为叶xx符合被钝物作用头部导致颅脑损伤死亡。（四）事故现场分析情况 1.事故发生于阳春市城央花园项目xx幢x层电梯井道内，x幢层数为32层，每层高3m，电梯井每层规格为2.2m×2.2m×3m，电梯配重块（宽1m、厚度0.2m、高度1.8m，总重量约1t）用于相对平衡电梯桥箱重量，如图（见图1图2）所示。 x幢井道布置图1 电梯安装施工图2 2.事故发生时，叶xx在x幢x层电梯井道内安装电梯作业，被23层脱落下的混凝土块砸中头部，混凝土块外形呈弯月形，长约40cm，宽10－20cm不等，厚约10cm（见图3图4）。 掉落混凝土块图3、图4 3.死者叶xx所佩戴的安全防护用品（安全帽），合格证国家标准：GB2811-2007，生产许可证编号：XK02-001-00001，检验员001，厂址：揭阳市区梅云夏桥工业区（见图5-7）。 同型号安全帽图5-7二、物体打击事故中掉落物体的相关情况 经调查，本起事故掉落物体原处于阳春市城央花园项目x幢x层电梯井道内壁的混凝土积聚物（见图8），该混凝土积聚物突出井道内壁约10cm，由于在电梯安装调试过程中，因电梯配重块运行不平衡被撞击脱落，沿电梯井道从x层掉下x层砸中电梯安装人员叶xx，造成事故发生。 x幢x层混凝土积聚物位置图8（一）工程项目的安全隐患排查情况 5月28日，城央花园项目土建施工方国竣建筑公司安全员李xx在日常安全巡查中发现x幢x层电梯井道内壁突出约100mm的混凝土积聚物。根据《电梯工程施工质量验收规范》（GB50310—2002）4.2.5条的规定要求，因井道内壁突出物大约10cm,达不到土建布置图的要求，构成了物的不安全状态，形成安全隐患。安全员李xx将巡查发现的安全隐患问题如实记录在《项目部安全检查及隐患整改记录表》，并报告国竣建筑公司阳春市城央花园项目部。（二）相关单位采取措施进行隐患整改情况 1.为彻底消除事故隐患确保施工安全，土建施工方立即采取整改措施，并于5月28日发出《关于巡查城央花园x幢现场发现x层电梯井壁梁上存在混凝土积聚物的隐患整改通知》，书面告知恒伟电梯公司在整改期间电梯安装施工队不得进入电梯井道施工，决定在5月29日至30日对x幢各楼层电梯井道构建物和附着物进行全面排查清理。（见图9）。 整改通知书图9 同时，在x幢一楼电梯井门口张贴通知，告示未整改合格严禁进入施工（见图10），并且封闭x幢各楼层电梯井出入口（见图11）。 x幢一楼电梯井出入口图10 封闭各楼层电梯井出入口图11 2.恒伟电梯公司所采取的措施。5月28日，恒伟电梯公司接到土建施工方关于x幢电梯井道整改期间禁止进入施工的通知要求。5月29日，恒伟电梯公司阳江办事处工程部经理黄xx在办事处会议室召开电梯施工队员工安全会议（见图12），会议记录：2021年5月28日我公司收到总包项目部停工通知，x幢电梯井道壁梁边上有混凝土积聚物，存在安全隐患，总包施工方将在2021年5月29日至5月30日对xx幢井道进行整改，整改期间严禁进入xx幢电梯井内施工，安装人员必须在接到公司复工通知后才能进入xx幢井道施工，在未接到施工方复工通知书，禁止进入xx幢电梯施工。叶xx参加会议并签到。 电梯施工队安全会议材料图12（三）混凝土积聚物脱落的诱因 1.叶xx（死者）作为施工队组长在清楚知道x幢井道内壁存在混凝土积聚物的安全隐患，在土建施工方还没有消除安全隐患的情况下，未经公司允许和未得到施工队长批准，为抢赶工期，尽快完成自己的安装任务，片面追求个人劳务工资收入，凭自己安装电梯多年经验，认为没有危险，存在侥幸心理，带领小工叶xx私自进入现场施工，强行撬开已封闭的x幢x层电梯入口铁门栏（见图13），冒险进入电梯井道内进行电梯轨道安装施工
被撬开的电梯入口铁门栏图13 2.叶xx违反电梯安装技术规范，在施工过程中没有按照操作规范要求调整电梯配重块的垂直角度，未能发现电梯配重块偏移边沿已接触到井壁，应及时调整修正倾斜的电梯配重块的垂直角度，从而导致电梯配重块在下降过程中撞击23层突出的混凝土积聚物，导致混凝土积聚物脱落砸到正在x层施工的叶xx头部（见图14）。 叶xx施工位置图14三、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过 恒伟电梯公司承接阳春市城央花园项目第x、x、x、x、x共五幢楼房的电梯安装工程任务。4月22日，恒伟电梯公司施工队电梯安装人员进驻阳春市城央花园项目，第一批先对阳春市城央花园项目第x、x、x三幢楼房进行电梯安装作业。5月28日，恒伟电梯公司接到土建施工方书面通知，因x幢井道内壁存在混凝土积聚物构成安全隐患，在5月29日至30日整改期间，为确保安全严禁进入x幢电梯井道进行安装作业。5月29日，恒伟电梯公司阳江办事处召开专门安全会议进行通报，明确要求施工队安装人员不得进入x幢电梯井道进行安装作业。 5月30日16时30分许，叶xx（死者）作为施工队组长在清楚知道x幢电梯井道内壁存在混凝土积聚物的安全隐患的情况下，在土建施工方还没有消除安全隐患的情况下，未经公司同意也未得到施工队长批准，为抢赶工期，尽快完成自己承担的安装任务，片面追求个人劳务工资收入，凭自己安装电梯多年经验，认为没有危险性，存在侥幸心理，带领小工叶xx私自进入现场施工，强行撬开已封闭的x幢x楼电梯井入口，冒险进行电梯轨道安装施工。 5月30日17时许，叶xx在x幢x层电梯井道进行轨道安装施工过程中，由于没有及时发现并调整修正电梯配重块的垂直角度，导致电梯配重块（宽1米、厚度0.2米、高度1.8米，总重量约一吨）因不平衡偏移到井壁，配重块下降时撞击23层电梯井壁上突出的混凝土积聚物，混凝土块脱落沿着电梯井壁向下坠落至x幢x层砸中叶xx，叶xx头上佩戴的安全帽被砸破，现场的小工叶xx发现叶xx已经失去知觉，并且鼻子、耳朵和嘴角都在出血。 叶xx第一时间打电话将情况告知电梯施工队队长叶xx，此时刚好工地其他工程项目的两名工友路过，立即帮忙打电话呼叫120救护车，叶xx和这两位工友合力把叶xx从电梯井抱出，扶到外墙梯旁边。这时电梯施工队工友叶xx、代xx和黄xx等人先后赶到，工友们一起把叶xx抱到工地大门口等待救护车。 30日17时10分许，120医务人员到达现场对叶xx进行抢救，抢救几分钟后，叶xx经抢救无效宣布死亡。 （二）应急处置情况 事故发生后，市应急管理局、市公安局民警、春城派出所民警等相关人员相继赶赴现场，维护现场秩序，确保现场救援顺利开展，勘查事故现场，拍摄取证，法医在现场进行尸体体表检验、记录，有序进行调查取证工作。19时许，阳春殡仪馆车辆到达，将叶xx带走。现场处置完毕。 （三）善后处理情况 各部门处置正常，未造成社会不稳定因素。 四、事故原因和性质 （一）直接原因 叶xx（死者）作为电梯安装施工队组长，在清楚知道x幢电梯井道内壁存在混凝土积聚物的安全隐患，土建施工方还未消除该安全隐患，公司安全会议明确要求停止有关电梯安装作业的情况下，未经公司同意和施工队长批准，带领着小工叶xx，强行撬开已封闭的电梯井道入口，私自进入现场施工，冒险进行安装作业，且在安装施工过程中没有按要求做好安全防护措施，未按照安装电梯操作规程规范要求调整电梯配重垂直角度，是造成事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.宁xx作为土建施工方项目部经理，未能监督好日常安全生产巡查工作，未能及时发现并阻止在x幢电梯井道隐患整改期间叶xx违规私自进行安装电梯的行为，导致本次事故发生。 2.叶xx作为电梯安装施工队队长，未能教育监督叶xx严格遵守工作岗位职责和安全操作规程，未能及时发现并阻止在x幢电梯井道隐患整改期间叶xx违规私自进行安装电梯的行为，导致本次事故发生。 （三）事故性质 本起事故电梯安装施工人员叶xx虽然是恒伟电梯公司员工，因该公司已明确发出指令禁止和不允许电梯安装人员在有关电梯井道隐患排查整改期间进入施工作业，叶xx在知情的情况下，未经该公司同意及主管允许，在有明确安全告知、警示和作业场所已封闭的情况下，不听从和执行该公司停工指令，不服从管理，违反安全生产管理规章制度和操作规程，强行进入电梯井道进行冒险安装作业。事发前，恒伟电梯公司已明令并停止事发的x幢电梯所有安装作业行为，事发电梯的安装作业处于停工状态，恒伟电梯公司对事发电梯不存在任何生产作业活动，叶xx上述行为纯属是个人行为，不属于恒伟电梯公司生产经营活动范畴，不是生产经营单位的生产经营活动。根据《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函〔2007〕39号）关于“生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或直接经济损失的事故，属于生产安全事故”规定，阳春市“5·30”物体打击事故不符合生产安全事故的认定条件，不应认定为生产安全事故。 五、相关职能部门监管情况 阳春市住房和城乡建设局依照“管行业必须管安全、管业务必须管安全”和“一岗双责”的安全生产职责，履行了相应的监管职责。 六、事故的责任认定及处理建议 （一）建议免予追究责任人员 叶xx，恒伟电梯公司阳春城央花园电梯安装项目施工人员。因在事故中死亡建议免予追究责任。 （二）建议不承担事故责任的单位 1.恒伟电梯公司已经报批了安装电梯的行政许可，取得了相关的安装电梯施工通知书；建立有安全生产责任制和阳江办事处管理机构，明确了公司人员的责任主体划分，并与相关公司签订了安装合同、管理合同和安全生产管理协议，明确了各公司责任划分；设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员；该公司组织制定公司安全生产规章制度和操作规程，并将其中难点部分操作规程与施工人员进行解说；该公司与施工人员进行了工程安全生产技术交底，并作相应记录和签名确认；该公司制定并实施其安全生产教育和培训计划，有相应的记录和图片；提供符合国家标准、行业标准的劳动防护用品，并对劳动防护用品进行了一个监督，有相应的处罚记录，保证安全生产投入的有效实施；该公司结合其实际情况建立了事故隐患排除治理制度，制定生产安全事故应急救援预案，并组织员工进行了演练。综上，恒伟电梯公司已履行企业安全生产主体责任。 本起事故由于安装工人叶xx不听从和执行该公司停工指令，违规私自强行进行冒险安装作业，其行为纯属是个人行为，不属于恒伟电梯公司生产经营活动范畴。鉴于该物体打击事故不属于生产安全事故，在本次事故中未发现恒伟电梯公司违法违规行为，建议不承担事故责任。 2.轴承股份公司作为阳春城央花园的建设方，该公司具有与土建承包方国竣建筑工程有限责任公司签订承包合同，与康力电梯有限责任公司签订电梯购买合同，与恒伟电梯公司签订电梯安装电梯合同等相关合同；建设方、土建承包方和电梯安装方三方曾签订过安全生产管理协议，各执一份；在电梯安装施工队进场前，该公司的安全管理负责人陆xx曾和土建承包方国竣建筑公司一同前进行验收，并作出相应的记录；该公司组织制定公司安全生产规章制度和操作规程；该公司已经制定安全生产教育和培训计划，并根据计划作出相应的安全生产教育和培训，有相关的记录；该公司制定有应急救援预案并定期组织应急救援预案演练；该公司已建立事故隐患排查治理制度。综上，轴承股份公司已履行企业安全生产主体责任，在本次事故中未发现违法违规行为，建议不承担事故责任。 3.国竣建筑公司是城央花园项目的土建施工方，该公司和建设方（轴承股份公司）、电梯安装方（恒伟电梯公司）已经签订了相关的安全生产管理协议；该公司与工人进行过安全技术交底，并做相关的记录和工人已经签名确认；公司在电梯安装施工队进场前已经做了验收并作了相应记录；公司已经制定公司的年度教育和培训计划，并按计划开展教育和培训，有图片记录和签到记录；该公司组织制定公司安全生产规章制度和操作规程；公司已经制定了应急救援预案，并定期组织开展应急救援演练；在巡查过程中发现隐患，及时通知电梯安装方具体情况，积极开展隐患整改活动，对具有隐患场所实行封闭处理，通知到工地各方人员，该公司已督促落实本单位安全生产整改措施。综上，国竣建筑公司已履行企业安全生产主体责任，在本次事故中未发现违法违规行为，建议不承担事故责任。 （三）建议由相关单位内部处理人员 1.宁xx作为土建施工方项目部经理，未能监督好日常安全生产巡查工作，未能及时发现并阻止在x幢电梯井道隐患整改期间叶xx私自强行进行安装电梯的行为，负有一定的管理责任。建议由国竣建筑公司依据内部管理规定作出处理。 2.叶xx作为电梯安装方施工队队长，未能教育监督叶xx严格遵守工作岗位职责和安全操作规程，未能及时发现并阻止在x幢电梯井道隐患整改期间叶xx私自强行进行安装电梯的行为，负有一定的管理责任，建议由恒伟电梯公司依据内部管理规定作出处理。 （四）相关职能部门 市住房和城乡建设局职能部门能基本履行了对城央花园项目工程的安全监管职责，未发现对事故的发生存在过错，建议不承担事故的安全监管责任。 司法机关、纪检监察机关和公安机关如发现上述单位或其他人员涉案，建议按照有关规定和程序进行处理。
