桥头镇“8·16”一般物体打击事故调查报告

 20208169时许,位于东莞市桥头镇桥东路南七街(岗头段)3号的东莞市至盈环保包装有限公司废纸临时堆放区发生一起物体打击事故,造成1人死亡。

一、基本情况
(一)事故相关单位基本情况
1、东莞市瑞兴再生资源有限公司(以下简称瑞兴公司),在大岭山镇有个打包场,负责把收回来的废纸进行分类打包再卖出去。东莞市至盈环保包装有限公司的废纸交由瑞兴公司进行回收。瑞兴公司外派员工在东莞市至盈环保包装有限公司进行废纸打包回收作业。
2、东莞市至盈环保包装有限公司(以下简称至盈公司),至盈公司将产生的废纸交由瑞兴公司进行打包回收。
(二)事故相关人员基本情况
1、李伟彪,是东莞市瑞兴再生资源有限公司的法定代表人,持有瑞兴公司的25%股权,主要负责瑞兴公司的废纸买卖业务,未与瑞兴公司签订劳动合同,是瑞兴公司的主要负责人。
2、李岸康,李岸康以妻子何国锐的名义与李伟彪等人成立了东莞市瑞兴再生资源有限公司,在瑞兴公司主要负责生产、人员调配和出货等事宜。
3、何国锐,是李岸康的妻子,是瑞兴公司的股东之一,实际未在瑞兴公司上班。
4、肖伍才,是瑞兴公司的员工,外派到至盈公司从事废纸回收作业,担任带班职务,是本次事故的死者,有叉车作业证,与瑞兴公司有签订劳动合同,瑞兴公司也有帮肖伍才购买社保。
5、曾娥风,是瑞兴公司外派到至盈公司的员工,是肖伍才的妻子,事发当日与肖伍才一起上班,负责捡纸皮和扫纸皮,与瑞兴公司有签订劳动合同。
6、李运志,是瑞兴公司外派到至盈公司的员工,事发当日与肖伍才一起上班,负责大废纸打包机,与瑞兴公司有签订劳动合同。
7、曾永发,瑞兴公司外派到至盈公司的员工,事发当日与肖伍才一起上班,负责小废纸打包机,与瑞兴公司有签订劳动合同。
8、刘焕顺,是至盈公司的厂长。
(三)事发业务基本情况
事故发生地点为至盈公司的废纸临时堆放区,事发时肖伍才正在进行废纸清扫作业。依据李伟彪、李岸康和刘焕顺等人的谈话笔录,事故涉及的废纸是至盈公司交由瑞兴公司进行回收。瑞兴公司外派工作人员到至盈公司进行废纸的回收、打包、运输和销售,至盈公司提供打包机,瑞兴公司提供人员、抱车(叉车)、运输车辆等,场地、打包机等由瑞兴公司维护,外派作业人员由瑞兴公司管理。瑞兴公司与至盈公司有签订废纸承包协议和外来施工环境、安全协议。依据李岸康和刘焕顺等人的谈话笔录及瑞兴公司与至盈公司签订的废纸承包协议和外来施工环境、安全协议,废纸回收作业的安全管理由瑞兴公司负责,至盈公司有权进行监督,若发生事故由瑞兴公司自行负责。
二、事故发生经过和救援、善后情况
(一)事故发生经过
2020年8月16日上午8:00前肖伍才、曾娥风、李运志和曾永发4人到达至盈公司开始废纸回收作业,李运志和曾永发分别到大废纸打包机和小废纸打包机开始工作,肖伍才和曾娥风一起到成品仓和出货区捡废纸,捡完后肖伍才把废纸拿到打包机那边,曾娥风就去靠近宿舍那边捡废纸。捡完废纸曾娥风回到废纸包(废纸压缩方块)堆放区清扫地上散落的废纸皮,此时肖伍才也在废纸包堆放区扫废纸。肖伍才和曾娥风在废纸包旁边扫废纸至9:00许,肖伍才身旁的一摞废纸包(废纸包竖直叠放)发生倾倒,曾娥风看到废纸包倾倒就叫肖伍才跑同时转身跑开,肖伍才回头一看后开始跑,但没跑开被倾倒的废纸包砸中后背侧卧在地上,口流血,身上没有废纸包压着,倾倒的废纸包散落地上。曾娥风看见肖伍才被砸后呼叫刚好路过的武国军通知保安,保安王晓东去到事故现场后于9:08打110报警,随后于9:09拨打120,报警后不到20分钟救护车先到达现场,公安分局随后到达。120救护车到达现场后进行抢救,经医生现场抢救后肖伍才被宣布抢救无效死亡。
(二)应急救援情况
经事故调查组询问相关人员证实,事故发生后,保安王晓东分别于9:089:09拨打110120进行报警。报警后不到20分钟桥头医院救护车到达现场进行救治工作,肖伍才经抢救无效,被当场宣布死亡。
接报后,岗头村、公安分局等部门陆续到达现场开展救援及处置工作。应急管理分局于9:30分接报,随即执法人员奔赴现场开展应急处置工作,对发生事故的废纸临时堆放区作出责令撤出人员并停止作业的现场处理措施,防止次生事故的发生,同时妥善保护事故现场以及相关证据,为后续事故调查现场勘查奠定基础。
(三)事故善后处理
事故发生后,桥头镇政府高度重视事故善后处理工作,调查组积极配合做好相关善后处理工作。2020822日,瑞兴公司与死者家属签订赔偿协议书,瑞兴公司实际赔偿死者家属418888元。
三、事故造成的人员伤亡情况
(一)人员伤亡情
事故共造成1人死亡。死者为肖伍才,男,汉族,196772日出生。死亡原因符合重物压伤致死。
(二)直接经济损失
瑞兴公司与死者家属签订赔偿协议书,协议书上赔偿金额为10万元,实际瑞兴公司赔偿给死者家属的金额为41.8888万元,前期尸体处理和死者家属生活费等共约4.5万元,由于社保赔偿金额未最终确定,所以现事故造成的直接经济损失为46.3888万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)询问调查情况
调查组对曾娥风、李运志、李岸康、刘焕顺等人进行了调查询问,简要情况如下:
1、肖伍才被倾倒的废纸包砸中后倒地侧卧,身上没有压着废纸包。
2、发生倾倒的是小废纸包。
3、曾娥风表示她捡完废纸去到废纸临时堆放区时肖伍才已在现场,现场没有未堆放的废纸包,她没有数发生倾倒的那摞废纸包堆放了几层,但看到比旁边的废纸包高,过程中她不清楚肖伍才有没有开抱车堆放废纸包。
4、李运志表示他用抱车将靠近大打包机方向放置的两个小纸包挪至发生倾倒的那摞废纸包旁边叠放,当时发生倾倒的那摞废纸包是叠放了三层;李运志把抱车开回大打包机那边后不久肖伍才把抱车开出去,李运志没有看到肖伍才开抱车干什么,但猜测是把一个废纸包堆放到发生倾倒的那摞废纸包上。
5、肖伍才是东莞市瑞兴再生资源有限公司的员工,有购买社保,有叉车证。
6、瑞兴公司与至盈公司有签订废纸承包合同,有签订外来施工环境、安全协议。
(二)现场勘查情况
为查明事故原因,事故调查组对事故现场进行了勘验检查,情况如下:
事发现场为废纸临时堆放区,位于厂房的围墙边,废纸包靠近围墙堆放,发生倾倒的是小废纸包。发生倾倒那摞废纸包旁边还堆放着四摞整齐的废纸包,堆放层高均为四层。
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1发生倾倒废纸包旁边的废纸包均堆放四层
执法人员对现场倾倒的小废纸包进行测量,尺寸约为1.5m×1.2m×1m(长宽高),即现场堆放四层的小废纸包高度约为4m;执法人员对同尺寸的小废纸包进行称重,重约540KG;执法人员对现场的抱车进行测试,抱车的夹子升到最高可以堆放第五层;执法人员对发生倾倒那摞废纸包的底层废纸包进行测量,纸包尺寸与倾倒纸包基本一致,现场观察未发现明显松垮;发生倾倒那摞废纸包旁边的废纸包堆放不整齐,其他废纸包也不是很整齐,推测发生倾倒的那摞废纸包也堆放不整齐。

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2废纸包高度约为1.2m           3废纸包宽度约为1m

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4废纸包长度约为1.5m        5废纸包重量约为540Kg
 







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6现场抱车最高能升到第五层  图7旁边废纸包堆放不整齐
根据现场照片,发生事故后肖伍才周边散落四个小废纸包,肖伍才右边(面朝围墙方向)有三个纸包,是靠在一起的,两个是竖直状态,一个是倾斜状态,倾斜的纸包靠着发生倾倒那摞纸包的第一层纸包;肖伍才左边(面朝围墙方向)有一个纸包平放在地上,靠着抱车,抱车斜向围墙方向放置,抱车夹子很靠近围墙。
图片图片8死者右边3个废纸包倾倒  图9死者左边1个废纸包靠着抱车
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10废纸包紧靠抱车       图11叉车夹子靠着围墙
结合现场情况和曾娥风、李运志的谈话笔录,肖伍才可能为了清扫纸皮用抱车把李运志堆放的两个小废纸包临时堆放到发生倾倒的那摞废纸包上,导致发生倾倒的那摞废纸包堆放层数达到五层,高度达到5米左右,肖伍才堆放完后把抱车停放好然后在废纸包旁清扫废纸,废纸包发生倾倒,第五层纸包砸中肖伍才后落到抱车旁边。
(三)事故原因
1、直接原因
肖伍才将事发废纸包堆放过高且不整齐,导致废纸包重心不稳发生倾倒,将其砸中。
2、间接原因
1)瑞兴公司未制定安全生产操作规程,未明确规定纸包堆放高度(层数)。
2)废纸包堆放作业存在堆放过高的安全隐患,瑞兴公司未采取措施及时发现并消除事故隐患。
3)瑞兴公司未对从业人员进行废纸包堆放作业安全生产教育培训,导致从业人员安全意识不足。
(四)事故性质
经调查认定,桥头镇“8·16一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和对事故责任者处理建议
(一)事故责任认定
1、死者肖伍才把废纸包堆放过高且不整齐,导致废纸包重心不稳发生倾倒,对事故的发生负有责任。
2、东莞市瑞兴再生资源有限公司未对作业人员进行安全生产培训教育,未采取措施及时发现并消除事故隐患,对事故的发生负有责任。
3、李伟彪安全生产职责落实不到位,未组织制定并实施瑞兴公司的安全生产教育和培训计划,未组织制定瑞兴公司的操作规程,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。
(二)事故责任单位和责任人的处理建议
为吸取事故教训,教育和惩戒有关责任人员,根据事故调查情况,建议对这起事故的责任人作如下处理:
1、肖伍才对事故的发生负有责任,鉴于其本人已死亡,不追究责任。
2、东莞市瑞兴再生资源有限公司未对作业人员进行安全生产培训教育,未采取措施及时发现并消除事故隐患,对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。
3、李伟彪安全生产职责落实不到位,未组织制定并实施瑞兴公司的安全生产教育和培训计划,未组织制定瑞兴公司的操作规程,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。
事故涉及其他法律责任,如其他当事方是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。