云南昆明“4·10”锅炉房爆燃事故调查报告

转载。

2020年4月10日上午10时36分，经开区洛羊街道新册产业城D6栋，云南景恒润滑油有限公司发生一起爆燃事故，造成14人受伤,直接经济损失177.3122万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省政府令第155号）及国家相关法律规定，经管委会批准，成立了由区党工委委员、政法委书记戴端任组长，区安监局、区监察审计局、区公安分局、区市场监管分局、区消防大队、区总工会、洛羊街道办事处有关人员组成的云南景恒润滑油有限公司“4·10”事故调查组（以下简称：事故调查组），同时聘请3名安全生产专家组成专家组，参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、调阅资料、检测鉴定、模拟试验和专家认证等工作，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位、人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、 事故发生单位概况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位名称：云南景恒润滑油有限公司；住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区洛羊街道办事处小商品加工基地二期D6幢1层D6-101号；法定代表人：元文林；成立日期：2015年7月23日；注册资本：壹仟万元整；统一社会信用代码：91530100346712662w；营业期限自2015年7月23日至2035年7月22日；经营范围：润滑油的调和、分装及销售；润滑脂的分装和销售；萃取油、石蜡、沥青、选矿油、粗白油、变压器油、环烷基矿物油、橡胶增塑剂、导热油的销售；普通货运（危险化学品及国家限定违禁管制品除外）。

2019年6月云南良润科技有限公司与云南景恒润滑油有限公司合并重组，双方各持50%股份，事故发生地点以云南景恒润滑油有限公司名义从事生产、经营活动。公司总经理、法人代表元文林，下设销售部、生产部、财务部，现有员工29人。

（二）事故厂房使用情况

2019年6月12日云南景恒润滑油有限公司与昆明螺蛳湾国际商贸城创业园开发有限公司签订《厂房转让合同》购买了D区6栋101号、201号，产权归云南景恒润滑油有限公司所有。

（三）事故厂房建设布置情况

1. 公司的设置和整体布局。公司位于新册产业城园区D6栋1、2层，总建筑面积2115.13㎡。1层建筑面积1011.79㎡，设置润滑油、润滑脂2条生产线，2层建筑面积1103.34㎡，设置包装车间、化验室和办公区域。

2. 润滑脂的车间布局、设备、人员设置情况。有3台润滑脂的包装机，1个锂基皂化釜，2个5吨的调和罐、2个5吨的脱气罐，一个均质机。润滑脂生产岗位设置操作人员代小朋1人。

3. 润滑油生产（事故发生）车间的布局、设备、人员设置情况。事故厂房位于6层框架结构建筑的一层，呈东西向布置，靠南中部设置了电梯间和防火梯间，该部分与厂房其他部分隔断。厂房南侧设有2个出入口，北侧设有1个出入口，由于设备布置和物料存放较为混乱，厂房内部通道设置情况不明显。厂房东侧靠南为燃气导热油锅炉房。厂房东侧靠北布置了5个润滑油调和釜，调和釜和锅炉房之间设有方形3格成品灌油槽。厂房北门中部设有11个方形成品油储罐，西侧存放有灌装好的桶装润滑油。润滑油生产岗位设置操作人员5人，调油操作工彭小八、叉车工杨潇、装卸工舒耀文、周学用、灌装工人陈赟。

4. 事故装置情况。4、5#润滑油调和釜材质为4毫米钢板焊接而成，圆柱体，高度2米，直径2米，容量约5吨，釜顶局部使用钢板封闭留有60公分直径圆孔为添加剂进料口和观察孔，釜顶盖板上装置了搅拌电机、减速机、搅拌电机连接搅拌叶片（釜内），釜顶上方有一根圆形钢管植入釜内为原材料进料管道，釜外壁东侧中、下部各有1个导热油管阀门，中部为导热油进油阀门、下部为导热油出油阀门，釜壁内有密闭环形导热油盘管用于加热釜内温度，釜底正下方有一根出油管，出油管连接卸油阀门，卸油阀门连接卸油管道和灌油槽的主管道。

二、 事故发生基本情况

（一）事故发生经过

2020年4月9日，润滑油生产线操作工彭小八使用2#、4#、5#调和釜生产润滑油，下午15时左右，4#、5#调和釜润滑油生产结束，彭小八把4#、5#釜底卸油阀门打开，通过电泵把润滑油卸入灌油槽内。2#釜于当天下午17时30分左右生产结束。根据生产计划安排，近两天准备生产白油（68#液压油），因为白油要求较高不能掺杂其他颜色油品，彭小八准备使用有独立卸油阀门的3#釜生产白油。16时30分左右，彭小八使用抽油泵把25公斤清洗剂抽入3#调和釜，对3#调和釜底部进行清洗，在底部放置约10分钟后彭小八打开3#釜底部阀门把清洗剂通过卸油管放出，当天工作结束。

2020年4月10日上午8时30分，润滑脂生产线操作工代小朋到达车间后打开锅炉开始生产润滑脂，调油生产线工人彭小八、舒耀文、陈赟、周学用、杨潇5人相继到达工作岗位，彭小八把2号成品油卸油槽进料阀门打开，再将2#釜底部阀门打开，启动卸油泵把9日生产好留在2#釜内的液压油抽入2号成品卸油槽内，30分钟后2#釜内油卸完，彭小八与本岗位其他同事一起到车间南门装货。10时左右，彭小八走到润滑油生产线看到5#釜内在冒黑烟，并有刺鼻味道，彭小八查看了5#釜导热油阀门损坏未关紧，彭小八没做任何处置继续到门口进行装货。10时35分左右，因车间内刺鼻味道越来越浓，彭小八走出车间到南门口透气，看到杨光敏、陈赟两人也在车间门口透气休息。10时36分，销售员张建兵从北门进入车间后闻到有一股很刺鼻的味道，张建兵拿出手机准备拍产品照片发给客户时，突然听到一声很大的“爆炸”响声，瞬间一股较强的火浪蔓延整个车间。

（二）现场救援情况

听到爆炸响声后，公司有关负责人元文林、毕庆荣等人立即开展现场救援，将伤者送往医院治疗，并拨打110、119报警电话和120急救电话。4月10日10时37分，市消防指挥中心接到报警后，立即调派经开大队、经开玉缘路消防站、特勤三站、春漫路中队共计1个大队3个消防站10车45人赶赴现场。11时05分明火扑灭，11时27分现场清理完毕危险排除。

（三）应急处置情况

接到事故报告后，省、市领导高度重视，对事故发生作出重要批示、指示要求，市应急管理局党组书记、局长张洪安率领有关人员赶赴现场，对应急处置、伤员救治、事故调查等工作提出具体工作要求。

事故发生后，经开区第一时间启动应急响应，区党工委、管委会主要领导率领安监、公安、消防、工委工作部、应急办、街道办事处等单位和部门负责人，赶赴现场成立了“事故处置工作领导小组”，及时部署事故处置工作，要求立即组织强有力量，全力救治伤员，妥善做好伤者家属安抚工作，维护好社会治安，稳定社会情绪，尽快消除隐患，保障受影响企业安全有序复工复产；尽快查明事故原因，各部门加强横向协调，提高应急处置效率，统筹做好事故处置各项工作。 

（四）厂房损坏、人员受伤和经济损失情况

1. 人员受伤和车辆损坏情况。此次事故造成14人受伤，其中伤势较重2人，截止6月3日已治愈出院12人，其他2人进行康复治疗阶段，均无生命危险。共支付医疗费用32.36万元，受伤补偿费用3.569万元。造成19辆小型汽车不同程度受损，赔付维修费用22.0465万元。

2. 厂房建筑损坏情况。事故厂房门窗、玻璃幕墙大面积损毁，东、西两端外墙严重变形，东南侧外墙坍塌，周边㎡建筑物门窗、玻璃幕墙不同程度受损，波及范围厂房周边约40m。其中：铝合金门窗受损面积1076.5㎡，维修更换金额24.7595万元；玻璃幕墙受损面积685㎡，维修费用37万元；外墙修复费用6.5万元；D5、D6、D7、D10共4栋建筑屋内部结构不同程度受到破坏，维修费用51.0772万元，合计119.3367万元。

三、 现场勘验、调查取证工作开展情况

（一）现场勘验取证情况

事故发生后在施救过程中现场有一定程度破坏，但总体保留了事发时的现状。厂房内部设备损坏最严重是位于东北侧的4#、5#调和釜，顶盖完全脱离、变形，顶盖安装的搅拌器电机、管道已脱落，紧邻的1#、2#、3#号调和釜无明显损坏。锅炉房内部玻璃隔墙全部损毁，南侧外墙坍塌，部分墙体压在导热油循环泵上，锅炉本体、导热油管道、燃气管道及燃烧器、导热油罐、成品油罐无明显损伤，仅锅炉保温层有部分脱落。存放在厂房内的桶装油料堆垛部分坍塌。厂房内部分配电柜、电气线路、照明灯具、视频监控探头损坏。事故厂房无大面积过火痕迹，明显过火点有3处：一是位于4#、5#调和釜靠外墙处，二是位于锅炉西侧约2m靠墙设置的工具架，三是位于厂房中部锂基润滑油搅拌桶下方。

（二）模拟试验工作情况

1. 对爆炸严重的4#、5#号调和釜的导热油盘管进行水压测漏。对4#、5#调和釜外部导热油管道进出口法兰处进行了拆除，放完调和釜山内的积水，接入消防水对调和釜内部导热油盘管进行了渗漏和破裂检测，经现场水压测试，未发现渗漏点，排除了高温导热油（320℃）泄漏喷出气化挥发引发的蒸汽云爆炸可能性。

2. 对塑料桶装清洗剂进行测试。调查核实事故发生前使用清洗剂和塑料桶装的液体是同一物品。调查人员和专家把车间南门口附近一角落处的塑料桶装清洗剂打开，将少量清洗剂倒入铁皮盖子中，用打火机点火易燃且冒出大量黑烟；将少量清洗剂倒入铁皮饮料瓶中，下方加热，出现明显的闪燃现象。通过试验时视频影像与发生爆炸时视频爆燃特点对比，确定清洗剂为事故爆燃物。

3. 检验鉴定工作情况。事故调查人员于4月11日上午，对该公司原料油罐、成品油储油罐、灌油槽、连接3#调和釜抽油软管内液体进行取样，将抽取的15个样品送往云南省化工研究院检测中心进行化验鉴定，依据GB\T21615-2008《危险品易燃液体闭杯闪点试验方法》中“5试验步骤”的规定进行闭杯闪点检测，其中12#、14#样品（2个均为连接3#调和釜抽油软管内的液体--用于清洗调和釜的清洗剂）鉴定结果：该样品闭杯闪点<0℃（-4℃），主要成分庚烷。庚烷的危险特性：易燃，其蒸气与空气可形成爆炸混合物。遇热源和明火有燃烧爆炸的危险。与氧化剂接触发生化学反应或引起燃烧。高速冲击、流动、激荡后可因产生静电火花放电引起燃烧爆炸。其蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇明火会引着回燃。其余送检样品检测分析：闭杯闪点170℃以上，无闪火现象。

四、 事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

通过调查取证、勘验分析、送检化验、模拟试验排除了燃气锅炉超压爆炸、天然气泄漏爆炸、高温导热油泄漏气化爆炸可能性。导致事故发生的直接原因为：润滑油操作工彭小八4月9日清洗3号调和釜时，通过抽油泵计划把约25公斤清洗剂抽入3#釜，因5个调和釜进料管道互通互连，彭小八未关闭4#、5#釜的进料阀门，清洗完以后只放出约5公斤的量，另外约20公斤清洗剂进入4#、5#釜内。4月10日导热油加热锅炉开启后，因4#釜导热油阀门未及时关闭，5#釜的导热油阀门损坏无法关紧，导致4#、5#调和釜内清洗剂被釜内导热油盘管加热，随着釜内温度逐步增高，冒出黑烟，同时清洗剂逐渐气化导致整个车间充满可燃气体，高温油气在厂房内弥漫，超过燃点后从4#、5#调和釜内发生爆炸，继而引发整个车间蒸汽云爆炸，爆炸后引发车间局部起火燃烧。

（二）事故间接原因

1. 云南景恒润滑油有限公司未落实安全生产主体责任，未健全安全生产责任制，未组织层层签订安全生产责任书；未健全安全生产管理规章制度和操作规程；未制定生产安全事故应急救援预案，未开展生产安全事故应急演练工作。

2. 作业现场管理混乱。公司对锅炉使用安全管理不到位，未安排专人负责管理，具体操作人员未持证上岗；对公司使用的易燃、易爆危险物品清洗剂未设置专门存放区域，未安排专人负责管理，任由使用人员随意摆放。

3. 安全生产检查工作流于形式，对事故隐患排查不到位。公司定于每周五开展消防安全、卫生检查工作，对发现存在的问题未如实记录，对5#调和釜导热油阀门长时间损坏问题排查不到位。

4. 安全教育培训工作不到位。调阅台账资料公司未组织开展安全生产教育培训工作，操作人员对安全操作规程不熟悉，在生产过程中存在凭经验进行操作，部分工人存在对安全风险、预防措施、应急处置不掌握，在车间内发现冒黑烟和异常味道后，现场人员没有及时采取措施，没有向公司相关负责人报告。

（三）事故性质

经调查认定云南景恒润滑油有限公司“4·10”爆燃事故是一起一般生产安全事故。

五、 事故的责任认定和责任追究建议

（一）事故单位责任认定和责任追究建议

1. 云南景恒滑润油有限公司未严格落实安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款、第二十七条第一款、第三十八条第一款第一项、第四十一条第一款对此起事故负主体责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项进行处罚。

（二）事故相关人员责任认定和责任追究建议

1. 法人代表、总经理元文林未切实履行主要负责人安全生产管理职责，对本单位安全生产业务不熟悉，未组织签订和落实安全生产责任书，未组织制定本单位安全生产教育培训计划，未定期组织召开安全生产工作会议，未组织制定和实施安全生产工作计划，未组织有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程，作业场所安全生产管理工作不到位，生产安全事故隐患排查不到位，未按要求制定本单位生产安全事故应急救援预案，未组织开展事故应急救援演练工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项规定，对事故负有主要管理责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项规定进行处罚，是否构成重大责任事故罪建议由公安部门立案调查。

2. 副总经理毕庆荣，分管公司安全生产工作，未针对公司实际情况组织开展安全生产教育培训工作，作业场所安全管理不到位，未组织开展应急演练，未督促落实安全生产管理规章制度和操作规程，未督促从业人员依法持证上岗，未及时采取措施消除5#阀门损坏的事故隐患。违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第一项、第二项、第四项、第五项、第六项规定，对事故负有管理责任。建议云南景恒滑润油有限公司按照公司规章制度进行处理，并报区安监局备案，是否构成重大责任事故罪建议由公安部门立案调查。

3. 生产经理杨光敏，负责车间安全生产工作，未按要求组织、参与员工开展安全生产教育培训和岗位操作规程培训，未督促落实安全生产管理规章制度和岗位操作规程，对车间安全隐患排查不到位，未及时采取措施消除5#阀门损坏的事故隐患。未及时发现和制止员工违章作业行为。违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第二项、第五项、第六项规定，对事故负有管理责任。建议云南景恒滑润油有限公司按照公司有关规章制度进行处理，并报区安监局备案，是否构成重大责任事故罪建议由公安部门立案调查。

4. 工人彭小八，安全意识淡薄、违返操作规程，向3#调和釜内抽入清洗剂时未及时关闭4、5#调和釜进料阀门，未排查清洗剂抽入4、5#釜问题隐患，对5#釜冒出黑烟和导热油阀门损坏问题隐患未及时处置和上报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条第一款第一项、第五十六条第一款第一项规定，对事故发生负直接责任。建议云南景恒滑润油有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条和公司有关规章制度进行处理，并报区安监局备案，是否构成重大责任事故罪建议由公安部门立案调查。

六、 事故防范和整改措施建议

（一）进一步强化安全生产红线意识。街道办事处、各监管部门和行业主管部门要深刻吸取事故教训，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实履行好监管职责，认真开展安全检查、隐患排查治理工作，落实好监督管理责任和企业主体责任，对排查、检查中发现的违法违规行为要依法依规严肃处理，确保安全隐患排查、整改到位，确保辖区安全生产工作正常、有序开展。

（二）加强应急处置能力建设和舆论宣传工作。各部门要根据本单位工作实际，按照应急救援处置要求和区《生产安全事故应急救援预案》明确的职责要求，认清各单位救援工作职责，进一步梳理本单位应急救援物资、设备的配置情况，确保事故发生后能第一时间有效应对和及时处置各类突发事件。各有关部门在应急救援处置过程中，要遵守横向联动协调机制和舆论宣传工作要求，按照要求统一发布事故相关信息。

（三）严格落实企业安全生产主体责任。云南景恒润滑油有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三强化企业安全生产主体责任意识，要牢固树立“安全第一、预防为主、专项治理”的方针，建立健全各项安全生产管理规章制度，制定生产安全事故应急救援预案并组织开展演练活动，严格按照行业标准规范要求落实安全防范措施。

（四）加强安全生产教育培训工作。云南景恒润滑油有限公司要严格按照《生产经营单位安全培训规定》的相关要求，认真做好员工安全生产教育培训工作，对作业人员要做到培训合格后方可上岗作业。对新上岗人员必须严格落实三级安全教育培训要求，要学透培训内容，保证学习时间，严格培训考核，保证从业人员具备必要的安全生产知识，加强应急处置能力培训，切实提高安全防范意识和应急救援处置能力。

云南景恒润滑油有限公司“4·10”爆燃事故调查组

2020年6月8日