深能垃圾焚烧发电厂三期项目厂界噪声治理工程工地发生一起起重伤害事故
2020年9月28日，位于燕罗街道塘下涌社区老虎坑环境园内的垃圾焚烧发电厂三期项目厂界噪声治理工程工地发生一起起重伤害事故，造成2人重伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门参与，组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1. 施工单位：上海新华净环保工程有限公司（以下简称新华净公司），统一社会信用代码：91310108775209619N，类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：中山北路972号A座6-09室，成立日期：2005年5月16日，法定代表人王兵，经营范围：环保工程，环保信息咨询服务，环保产品，环保设备，仪器仪表，环保材料，电力设备销售，环境工程建设工程专项设计（工程类项目凭许可资质经营）。该公司具备安全生产许可证，许可范围：建筑施工；且具有环保工程专业承包一级、环境工程设计专项（物理污染防治工程）乙级资质证书。
2. 劳务分包单位：海门海韵建筑劳务有限公司（以下简称海门海韵公司），统一社会信用代码：91320684MA20KYE1XA，类型:有限责任公司(自然人独资)，住所：南通市海门市常乐镇麒麟农贸市场内188-28号，成立日期：2019年12月12日，法定代表人黄春晴，经营范围：建筑劳务分包；房屋建筑工程；建筑装修装饰工程等，该公司不具备《建筑业企业资质等级标准》中的施工劳务企业资质标准，未取得施工劳务企业资质。
（二）事故相关单位概况
建设单位：深圳市能源环保有限公司（以下简称深能环保公司），统一社会信用代码：91440300279365110C，类型:有限责任公司，法定代表人：李倬舸，住所：深圳市福田区深南大道4001号时代金融中心13层，成立日期：1997年9月25日，经营范围：环保项目工程的投资、设计咨询、建设施工、运营管理等。
（三）涉事设备情况
涉事设备为福田牌汽车起重机（以下简称涉事起重机），车牌号为鲁H W6898，型号为BJ5125JQZ-1，制造年月为2016年12月，车辆识别码为LVBV4PBB1GW015425，登记单位：济宁市航鸿物流有限公司，实际所有人和使用人：晋红伟。晋红伟具有流动式起重机司机证，证件有效期至2024年7月。
（四）事故工程情况
事故工程为深圳市宝安区老虎坑垃圾焚烧发电厂三期项目厂界噪声治理工程，建设单位为深圳市能源环保有限公司，施工单位为上海新华净环保工程有限公司，劳务分包公司为海门海韵建筑劳务有限公司。
2020年7月，深能环保公司与新华净公司签订了《深圳市宝安区老虎坑垃圾焚烧发电厂三期项目厂界噪声治理工程合同》（以下简称噪声治理工程合同），合同总价为1720073.12元，约定由新华净公司按照要求完成深圳市宝安区老虎坑垃圾焚烧发电厂三期项目厂界噪声治理工程，噪声治理措施包括通风消声和厂界屏障，其中厂界屏障具体施工内容为在厂区北侧冷却塔区域设置高8米、长约60米的厂界声屏障；在东、西两侧厂界中间区域设置高8米、长约50米的厂界声屏障。
新华净公司承包涉事工程后，任命蒋浩为涉事工程的项目经理，由其全面负责施工合同的履行和项目部工作的主持。同时，新华净公司将涉事工程的劳务分包给海门海韵公司，劳务报价为147600元，后海门海韵公司安排黄海龙安装班组共4人进场施工。2020年9月27日，海门海韵公司向晋红伟租用了涉事起重机，双方口头约定每天租金为1200元，包含司机晋红伟的操作费用。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
4. 涉事钢丝绳的公称直径约为φ17mm，属于φ18mm钢丝绳，其结构属于6×37+FC。涉事钢丝绳全长均有磨损，距断口约3m的长度表面磨损严重，且有大量股顶断丝和股沟断丝，越靠近断口缺陷越严重，约6d（d为钢丝绳公称直径，6×18mm=108mm）的长度内断丝数量多达120处，部分断丝和磨损部位存在钢丝挤压变形的现象，由此说明涉事钢丝绳的大量断丝是长期使用及磨损而导致，各断丝及本次事故所形成的断口均为疲劳断裂，依据《起重机 钢丝绳 保养、维护、检验和报废》（GB/T 5972-2016）表2关于可见断丝报废基准的规定：在一个钢丝绳捻距（大约为6d的长度）内出现两个或更多断丝。因此涉事钢丝绳属于报废钢丝绳，存在安全隐患。在距离涉事钢丝绳断口约2m处进行取样（该处6d长度内断丝数量多达30处），测得其最小破断拉力为142.26kN（14.52t），由于断口部位的断丝及磨损更为严重，其最小破断拉力应远小于142.26kN（14.52t），不满足《一般用途钢丝绳》（GB/T 20118-2006）表18“公称直径为φ18mm的6×37+FC钢丝绳最小破断拉力为150kN（15.3t）”的要求。
5. 新华净公司针对起重吊装作业未编制起重吊装作业的专项施工方案，未对工人进行安全技术交底，也未安排专门人员进行现场管理，不满足《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ 276-2012）第3.0.1条[第3.0.1条：起重吊装作业前，必须编制吊装作业的专项施工方案，并应进行安全技术措施交底；作业中，未经技术负责人批准，不得随意更改。]的规定。
6. 新华净公司就涉事工程项目未设立安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员，仅安排项目经理蒋浩一人在施工现场负责所有事项。
7. 新华净公司作为施工单位，对进场的涉事起重机未经验收合格便投入使用。
8. 项目经理蒋浩未组织制定本项目的安全操作规程，不仅未根据工程的特点组织制定吊装作业的专项施工方案和安全施工措施，且漠视安全，安排劳务公司现场负责人指挥涉事起重机司机使用吊篮吊运作业工人至高空作业；未认真督促和检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除涉事起重机钢丝绳存在断丝的生产安全事故隐患。
9. 海门海韵公司未对工人进行必要的安全教育和培训，仅对工人进行口头安全教育，未保证工人掌握必要的安全知识。
10. 海门海韵公司主要负责人黄春晴履行安全管理职责不到位，未组织制定本单位的安全生产教育和培训计划，也未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除工人站在经涉事起重机吊至高空的自制吊篮内进行安装作业的生产安全事故隐患。
11. 晋红伟提供了一份《流动式起重机监督检验报告》（报告编号：QA20191106453；工作编号：AB20190005563）（以下简称《检验报告》），检测单位为深圳市特种设备安全检验研究院，显示涉事起重机最近一次检验日期为2019年11月6日，检验有效期至2020年11月6日，但经调查组向深圳市特种设备安全检验研究院核实，该院未出具过涉事《检验报告》。晋红伟购买涉事起重机后未进行检查和维修保养，未发现涉事起重机存在断丝的生产安全事故隐患。
12. 深能环保公司与施工单位新华净签订了《安健环协议》，约定了双方各自的安全管理职责，安排了专职安全员对施工现场进行安全检查，并提供了检查记录，就高处作业人员未正确佩戴安全带的违章行为对新华净公司进行了处罚。2020年9月25日，深能环保公司约谈了施工单位项目经理蒋浩和安装班组黄海龙，对新华净公司违规使用自制载人吊篮吊运工人的行为进行了通报，同时要求施工单位新华净公司对违章行为立即整改。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场工人立即将拨打了120，后救护车将施海兵、倪彬送往宝安第二人民医院（集团）第二总医院（原松岗人民医院）抢救。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成2人重伤。
1. 伤者施海兵：男，汉族，江苏省海门市人，50岁。经医院诊断：（1）重度颅脑损伤：右额颞急性硬膜下血肿，左侧基底节脑挫裂伤并血肿，多发脑挫裂伤，脑疝，创伤性蛛网膜下腔出血，枕骨骨折；（2）右侧血气胸，双侧多发肋骨骨折，右侧膈肌裂伤；（3）腹腔少量积液，右肾挫裂伤等。根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)第4.2条及《事故伤害损伤工作日标准》(GB/T15499-1995)第9.10条的相关标准,伤者伤情诊断核定损失约4000个工作日,超过105个工作日,属于重伤。
2. 伤者倪彬：男，汉族，江苏省通州市人，54岁。经医院诊断：（1）开放性重型颅脑损伤：右侧额颞叶脑挫伤，急性硬膜下血肿，颞叶血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，右中颅底骨折，脑脊液耳漏，颞骨凹陷性骨折，头皮裂伤；（2）右侧第7-9肋骨折；（3）腰3双侧横突、腰4左侧横突骨折。根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)第4.2条及《事故伤害损伤工作日标准》(GB/T15499-1995)第9.10条的相关标准,伤者伤情诊断核定损失约3000个工作日,超过105个工作日,属于重伤。
（二）事故造成的直接经济损失情况
截至目前，事故共造成直接经济损失约为人民币31万元（医院治疗费用）。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1. 涉事起重机吊臂处的钢丝绳有断丝，存在安全隐患。
2. 新华净公司项目经理安排涉事起重机违规载运工人进行高空作业。
（二）间接原因
1. 新华净公司将劳务违法分包给未取得施工劳务企业资质的海门海韵公司；作为项目施工单位，未制定降噪墙安装作业的施工方案和起重吊装作业的专项施工方案，未给作业工人提供安全可靠的高处作业平台，违规安排涉事起重机吊运作业工人，未对工人进行安全技术交底，也未安排专门人员进行现场管理；针对涉事工程项目未设立安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员；涉事起重机未经验收合格便投入使用。
2. 项目经理蒋浩未组织制定本项目的安全操作规程，不仅未根据工程的特点组织制定吊装作业的专项施工方案和安全施工措施，且漠视安全，安排劳务公司现场负责人指挥涉事起重机司机使用吊篮吊运作业工人至高空作业；未认真督促和检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除涉事起重机钢丝绳存在断丝的生产安全事故隐患。
3. 海门海韵公司不具备《建筑业企业资质等级标准》中的施工劳务企业资质标准，未取得施工劳务企业资质，违法承包劳务项目；且未对工人进行必要的安全教育和培训，仅对工人进行口头安全教育，未保证工人掌握必要的安全知识。
4. 海门海韵公司主要负责人黄春晴履行安全管理职责不到位，未组织制定本单位的安全生产教育和培训计划，也未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除现场负责人指挥涉事起重机司机使用吊篮吊运作业工人至高空作业的生产安全事故隐患。
5. 涉事起重机出租人晋红伟履行安全管理职责不到位，未及时发现其出租的涉事起重机吊臂处的钢丝绳存在断丝的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，燕罗街道老虎坑垃圾焚烧发电厂三期项目厂界噪声治理工程工地“9·28”起重伤害重伤事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 新华净公司将劳务违法分包给未取得施工劳务企业资质的海门海韵公司；作为项目施工单位，未制定降噪墙安装作业的施工方案和起重吊装作业的专项施工方案，未给作业工人提供安全可靠的高处作业平台，安排涉事起重机违规吊运作业工人进行高空作业，未对工人进行安全技术交底，也未安排专门人员进行现场管理；针对涉事工程项目未设立安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员；涉事起重机未经验收合格便投入使用。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、第十七条、第四十条以及《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款[ 第二十三条 施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。]、第三十五条第一款[ 第三十五条 施工单位在使用施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施前，应当组织有关单位进行验收，也可以委托具有相应资质的检验检测机构进行验收；使用承租的机械设备和施工机具及配件的，由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格的方可使用。]的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 海门海韵公司不具备《建筑业企业资质等级标准》中的施工劳务企业资质标准，未取得施工劳务企业资质，违法承包劳务项目；且未对被派遣工人进行必要的安全生产教育和培训，仅对工人进行口头安全教育，未保证工人掌握必要的安全知识。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条第二款的规定，应对本起事故负重要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人
1. 涉事起重机出租人晋红伟履行安全管理职责不到位，未及时发现其出租的涉事起重机吊臂处的钢丝绳存在断丝的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 新华净公司项目经理蒋浩未组织制定本项目的安全操作规程，不仅未根据工程的特点组织制定吊装作业的专项施工方案和安全施工措施，且漠视安全，安排劳务公司现场负责人指挥涉事起重机司机使用吊篮吊运作业工人至高空作业；未认真督促和检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除涉事起重机钢丝绳存在断丝的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项的规定，对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
3. 海门海韵公司主要负责人黄春晴履行安全管理职责不到位，未组织制定本单位的安全生产教育和培训计划，也未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除现场负责人指挥涉事起重机司机使用吊篮吊运作业工人至高空作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
六、政府安全监管属地部门监督管理情况
该起事故的政府安全生产属地监管单位为燕罗街道办事处，安全监督管理情况具体如下：
（一）组织编制并印发了《燕罗街道实行党政领导干部安全生产“一岗双责”工作实施方案》，对街道领导和各部门的职责进行了详细规范，明确了各单位“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的安全工作要求。
（二）制定并印发了《燕罗街道小散工程和零星作业安全生产纳管实施方案》，对各部门在小散工程和零星作业中的监管责任进行划分，确保小散工程和零星作业备案、监管以及整治的闭环处置。
（三）加强日常的巡查、执法监察力度。组织第三方巡查机构对已在街道备案的小散工程每周进行巡查督查1次，对在社区备案的小散工程每周抽查督查2个。1-10月份，累计检查1276人次，检查小散工程566家次，发现隐患979条，已整改758条，下发《燕罗街道建设工程质监安监检查意见书》264份。向相关主管部门发《隐患告知函》214份，其中抽查94个社区备案小散工程，下发《燕罗街道建设工程质监安监检查意见书》72份督促整改。
（四）实施燕罗街道安全生产约谈制度，每周组织忽视安全生产工作的企业进行集体约谈，并对企业管理人员进行安全教育和培训。截至目前，共开展警示约谈15场，约谈生产经营单位38家。
七、防范和整改措施
（一）新华净公司应认真吸取本起事故的深刻教训，严格遵守相关法律法规，落实各项安全管理要求，加强对施工现场的管理力度，对入场前的机械设备要按要求严格进行验收，未经验收合格的机械设备一律严禁进入工地使用，并对已经投入使用的机械设备设施要定期进行检查维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。蒋浩要切实履行项目负责人的职责，提高安全意识和责任心，不能偷工减料、随意缩减工序，更不能违章指挥工人冒险作业，要及时发现并制止工人违章作业的行为，防范此类事故的再次发生。
（二）海门海韵公司及其主要负责人要加强对劳务工人的教育和培训，保证其掌握必要的安全知识和安全意识，督促员工严格遵守公司管理制度和项目部的安全监管，杜绝违章作业，严防安全事故的再次发生。
（三）晋红伟作为起重机械设备出租方，应加强对机械设备的检查，定期对设备进行维修保养，保障设备性能安全，经检查检验属报废的机械设备应当及时报废停止使用，防止因设备隐患导致事故的再次发生。
（四）深能环保公司作为建设单位，要切实履行统一协调、管理职责，经常性对施工现场进行安全检查，督促施工单位严格遵守相关法律法规规定，防止施工人员违章操作，保障安全施工、文明施工，杜绝安全事故的发生。
（五）区、街道安全监管部门、住建部门应以此为戒，加强对建筑工程的安全监管力度，增加安全巡查检查频次，提升安全生产宣传教育内容和形式，督促施工单位严格执行安全管理规定，落实安全措施，保障施工安全，防范此类事故再次发生。