交口县天鹏冶炼有限公司冶炼车间干渣池发生一起一人烧伤事故

2022年4月9日7时30分许，交口县天鹏冶炼有限公司冶炼车间干渣池发生一起一人烧伤事故，经救治无效死亡。

一、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2022年4月9日7时30分左右，交口县天鹏冶炼有限公司冶炼车间炉前工任克清请假上厕所，擅自进入干渣池区域方便，被炉渣飞溅导致烧伤。

（二）应急处置情况

事故发生时，安全科科长解耀文巡查至干渣池，发现干渣池与炉台基底连接口有火光，上前查看确认为人员烧伤，立即通知封堵渣口，同时组织炉长霍光辉，当班工段长贾金贵等人开展救援；7点40分左右，厂长张雄安排员工联系回龙镇医院到场救援，救护车于8时左右到达出事地点将任克清送往山西省汾阳医院救治，4月10日因病情发展，转入山西省烧伤救治中心救治，4月11日14时20分确认死亡。

二、事故勘验情况

1.现场勘验情况

经公安部门勘验，事故发生地点位于铁厂高炉西侧的渣池内，西北两侧为水泥墙壁防护栏，东侧为铁厂高炉底部墙壁，南侧有钢架焊接的防护网（防护网可开启，为机械设备施工的出入口），渣池底部为浅黄色矿粉铺盖，在渣池内壁及周围地面可见冷却凝结的矿渣，在高炉底部渣池侧有一可供人通行的出入口，穿过高炉底部可通向高炉东侧外面。通过高炉东侧楼梯攀登上炼铁炉台上，炉台上有序生产作业，在渣池侧炉台上可见排渣口，排渣口内有凝结的渣块，在铁厂生产区域发现多处有安全生产标志。

2.尸表检验情况

因家属不同意尸检，公安部门仅进行了尸表检验。死者任克清头面部皮肤全部烧焦炭化，双眼、双唇裂开，胸腹部皮肤大面积烧伤，部分区域烧焦炭化，烧伤区域可见明显生活反应为生前烧伤，颈部发现有气管切口。四肢检验未发现有骨折。依据现场勘查，尸表检验，结合家属提供的生前烧伤照片及描述的医疗诊治情况，综合分析死者任克清符合全身大面积烧伤致多脏器功能衰竭死亡。

三、死者上岗、工伤保险和教育培训、持证情况

1、死者任克清于2018年2月28日进入该公司，同年4月参保工伤保险。

2、死者任克清于2021年7月16日至9月15日参加公司组织的线上全员安全教育培训，培训学时72学时，2021年9月15日取得培训合格证明，证书编号：1437944197473329152。

3、根据车间培训记录显示，任克清今年先后7次参加车间组织的安全教育培训。其中3月25日的培训内容包含有干渣池区域禁止人员擅自入内，如需进入，需相关人员签字同意的要求。

4、根据班前会议记录显示，4月8日班前会议内容再次强调了干渣池区域禁止人员擅自入内，如需进入，需相关人员签字同意。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

通过对当班人员的询问、现场勘验综合分析：死者任克清安全意识淡薄，违反出铁管理规定和岗位操作规程擅自进入干渣池区域上厕所被炉渣飞溅烧伤导致救治无效死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、隐患排查治理不到位。天鹏公司虽然排查出该区域存在高温、飞溅较大危险因素易导致烧伤，仅采取人员远离、穿戴好劳保用品的简单措施，未采取相应的防范隔离措施是导致事故发生的间接原因之一。

2、安全培训流于形式。天鹏公司未认真落实“三级”安全教育制度，班组级安全教育“以会代训”，未开展相应的培训考核，未真正使从业人员熟悉自己所在岗位的危险因素及防范应急措施是导致事故发生的间接原因。

3、规章制度和安全操作规程执行不到位。《炉前出铁管理制度》明确要求进入干渣区域需当班工段长、炉长签字审批后方可进入该区域，《炉前工岗位操作规程》明确放渣过程中，一切人员不得进入干渣池区域，事故暴露出天鹏公司“有章不循”的突出问题，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查组认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。