湛江电力有限公司1机组“7·2”高处坠落死亡事故调查报告

2013年7月2日14时40分左右，广州市铭鑫机电设备有限公司保温维护项目部在湛江电力有限公司#1机组除氧器上部格栅平台检查台风受损工作过程中，发生从高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元的生产安全事故。

2013年7月10日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规规定，经湛江市政府批准，依法成立湛江电力有限公司#1机组“7·2”高处坠落死亡事故调查组，组长由市安全监管局副调研员翟伟民同志担任，调查组成员由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等部门抽调人员组成，邀请市检察院派员参加。同时，请湛江港（集团）股份有限公司2名专家参加。市事故调查组于7月10日进驻湛江电力有限公司开展事故调查工作。

事故调查组经过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡及直接经济损失情况，认定事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

(一)广州市铭鑫机电设备有限公司基本情况（以下简称“广州铭鑫机电公司”）

广州铭鑫机电公司，成立于2007年8月2日。公司法人代表：徐子淇；企业地址：广州市越秀区先烈中路云鹤北街8号主楼自编2111室（仅限办公室使用）；注册资本：800万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册号：440104000243753；组织机构代码登记号：组代管440100-3740015；资质等级：脚手架作业分包劳务分包贰级（资质证书有效期为5年），防腐保温工程施工贰级；经营范围：销售机电设备（电梯除外）；电力机组的维修；保温防腐管道工程、脚手架安装工程（法律、行政法规禁止的，不得经营；法律、行政法规限制的项目须取得相关许可文件后方可经营）。该公司近三年没有发生重伤、死亡等生产安全责任事故。

（二）湛江电力有限公司基本情况（以下简称“湛江电力公司”）

湛江电力公司，成立于1995年11月21日，系广东省粤电集团有限公司下属单位。由广东电力发展股份有限公司（占76%的股份）、国华能源有限公司（占24%的股份）合资兴建。该公司于1987年5月开始筹建。工程分为两期建设：一期工程1、2号机组分别于1995年2月、12月建成投产；二期工程3、4号机组分别于1999年6月、2000年3月建成投产。目前公司共有4台33万千瓦国产燃煤机组，总装机容量为132万千瓦。公司法人代表：刘谦；企业负责人：沈明德；主管部门：南方电监局；企业地址：湛江市调顺路168号；经营范围：生产电力、电站建设，销售建筑材料、煤炭、燃料油、工业生产资料，承包工程，电力行业的技术咨询服务。注册资金：287540万；注册号：440800000015229；公司在职员工共827人。2012年，该公司上网电量为56.02亿千瓦时，生产总值26亿元，实现利润2.39亿元。该公司近三年没有发生重伤、死亡等生产安全责任事故。

（三）相关合同签订情况

2013年2月26日，广州铭鑫机电公司和湛江电力公司签订《湛江电力有限公司2013年4×330MW机组保温更换工程合同》，由广州铭鑫机电公司承包湛江电力公司2013年4台国产火电机组所有设备的保温维护工作（包括日常维护、大小修、临修、技改、特殊、科技项目、试验、台风暴雨后恢复等涉及到的保温更换工程）。承包方式：保温更换工程采取不包料，包安全、包质量、包工期。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生和事故救援情况

2013年7月2日凌晨，第6号台风“温比亚”（最大风力11级）在湛江登陆，10时30分风力停止后，湛江电力公司布置台风恢复及台风损失检查工作。广州铭鑫机电公司驻湛江电力公司保温项目部经理马主民接到湛江电力公司检修部主任伍民玉的电话通知后，于上午11时安排刘顺楼、郭业勇等4人（两人一组），开始检查台风后保温维护项目的损失情况。

刘顺楼和郭业勇俩人为一组，检查#1、#2机组。在检查过程中，刘顺楼向郭业勇建议两人分开检查，由锅炉侧到汽机侧，刘顺楼检查5米高的#1机组，郭业勇检查#2机组。14时40分左右，郭业勇从#2机组除氧器走到#1机组除氧器时，发现刘顺楼横躺在#1机组除氧器水箱下面的地上，郭业勇呼叫躺在地上的刘顺楼，刘顺楼没有反应。由于郭业勇没有带手机，就取出刘顺楼的手机报告马主民（两人的手机通话记录时间为14时39分），马主民听不清楚郭业勇的报告情况，但感知有事故发生，于是慌忙四处寻找。

过了一会，郭业勇见没有人来接应，他就离开事故现场去找人帮忙。大约在14时50分，负责巡查台风后楼宇损失情况的湛江电力公司检修部综合维修分部吴超宇发现躺在地上的刘顺楼后，吴超宇立即电话通知湛江电力公司相关部门。15时15分，湛江电力公司有关人员用公司救护车迅速将伤者刘顺楼送到湛江市第一中医院抢救。但经抢救无效，于19时15分死亡。

事故发生后，湛江电力公司立即向湛江市安全生产监督管理局、南方电监局、粤电集团公司书面报告事故情况；广州铭鑫机电公司人事行政总监、副总经理等相关人员也赶赴湛江，配合做好死者家属安抚和事故善后工作。

（二）事故善后处理情况

经与死者家属协商，于2013年7月5日双方签订赔偿协议书，由广州铭鑫机电公司给予死者刘顺楼家属一次性赔偿人民币80万元，另加两个女儿十八岁前的抚养费（每月2500元）共50万元。死者刘顺楼尸体于2013年7月12日在湛江市殡仪馆火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

刘顺楼，男，1971年5月18日出生，汉族，初中文化，陕西省丹凤县竹林关镇人，身份证号码：612523********2912，离异（2013年4月份协议离婚），有两个女儿（一个4岁，一个1岁）。刘顺楼于2006年10月进入广州铭鑫机电公司工作，任作业组组长。

（二）事故直接经济损失

湛江电力公司#1机组“7·2”高处坠落死亡事故，造成直接经济损失约80万元。

四、事故原因和性质

2、间接原因

（1）广州铭鑫机电公司驻湛江电力公司保温项目部安全生产责任制不落实，安全管理制度不健全，疏忽对员工安全教育和培训，对现场作业安全检查管理缺位。这是事故发生的间接原因之一。

（2）湛江电力有限公司检修部未能认真履行安全生产“属地管理”职责，对外承包作业的安全生产组织协调管理不到位。这是事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定：湛江电力公司#1机组“7·2”高处坠落死亡事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

事故调查组认为，湛江电力公司#1机组“7·2”高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元，在工矿企业界造成负面影响。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违规行为处分暂行规定》、《广东省安全生产条例》等有关规定，对该事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

（一）建议免于责任追究的建议

刘顺楼，陕西省丹凤县人，系广州市铭鑫机电设备有限公司员工。经查，刘顺楼于2013年7月2日下午在检查台风过后的湛江电力有限公司#1机组设备保温过程中，发现格栅平台下部1米处的除氧器安全阀管段保温松脱，其在没有做好任何安全防护措施的情况下，搬移安全阀正上方的一大一小两块金属格栅板，然后打算下到除氧器水箱面核查松脱的保温层。但在搬移格栅板的过程中，不注意一脚踩在已搬动离开支撑横梁的较大块格栅板的一端，身体失去平衡，其和格栅板一并从高处坠落，造成自己受伤，经抢救无效死亡。其在这起事故中负有重要责任，根据有关法律法规和规定，本应追究其责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）对有关人员的处理建议

马主民，湖南省湘潭县人，系广州市铭鑫机电有限公司驻湛江电力有限公司保温项目部经理。经查，马主民作为该公司驻湛江电力有限公司保温部第一责任人，未能认真履行职责，致使该保温项目部安全生产责任制不落实，安全生产管理制度不落实，对员工安全教育培训工作不落实，对基层一线班组作业动态安全管理缺位。其对事故的发生负有主要责任，建议由广州市铭鑫机电有限公司按照有关规章制度给予马主民撤职处理。

（三）对有关单位的处理建议

湛江电力有限公司“7·2”高处坠落死亡事故，暴露出湛江电力有限公司检修部未能认真履行安全生产“属地管理”职责，对辖区内外承包作业单位的安全生产工作组织协调管理不到位，对事故的发生负有责任。建议由湛江电力有限公司给予该公司检修部通报批评并对有关责任人进行处理。

（四）给予责任单位行政处罚的建议

经查，湛江电力有限公司#1机组“7·2”高处坠落死亡事故，广州市铭鑫机电设备有限公司负有重要责任。根据《安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和规定，建议由湛江市安全生产监督管理局对广州市铭鑫机电设备有限公司给予经济处罚10万元。

六、事故防范和整改措施

广州市铭鑫机电设备有限公司、湛江电力有限公司要认真吸取湛江电力有限公司#1机组“7·2”高处坠落死亡事故的惨痛教训，举一反三，认真从思想上、制度上和管理体制上深刻反省，采取有效措施，防范和杜绝同类事故发生。要求落实以下几项安全防范工作：

（一）扎实开展死亡事故警示教育。通过“7·2”事故案例对员工进行安全警示教育，要牢固树立以人为本、安全发展的理念，增强员工安全意识和自我保护意识，提高员工“遵章守规，安全生产”的意识，保障员工在生产劳动中的生命安全。要把经济效益建立在安全生产有可靠保障的基础上，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面加强企业安全管理，健全安全生产管理规章制度，完善安全标准和安全操作规程，提高企业安全技术水平，夯实安全生产基础；要落实企业安全生产主体责任，坚持依法依规生产，切实加强安全监管，做到“不安全不生产”。

（二）认真落实安全生产责任制。要加强安全生产管理工作，把安全生产责任制落实到每个岗位，要强化作业场所第一线的动态安全管理，突出抓好生产重要环节和重要部位的安全管理，认真落实安全防护措施，严格执行安全生产操作规程，严肃查处“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”的“三违”行为，有效地防范和杜绝“三违”行为，使员工真正做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害）。

（三）加强安全隐患排查治理工作。隐患排查治理，重在落实安全生产检查制度。必须要认真加强车间、班组的日常安全检查制度，做到不存在“死角”，不留“盲点”，一旦发现安全隐患，马上落实整改责任，一抓到底，及时清除。一时难以落实整改的安全隐患，要加强日常24小时监控监管工作，防止引发伤亡事故发生。

（四）强化单位员工安全培训工作。突出抓好企业作业单位主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员的安全培训工作，有关人员必须经培训和严格考核，按国家有关规定持证上岗，坚决杜绝无证上岗操作的现象；要严格落实岗前“三级培训”制度，职工必须全部经过培训合格后方能上岗。

（五）认真组织协调作业单位之间的安全生产管理工作。湛江电力公司作业环境比较复杂，外来作业人员多，各类交叉作业多。因此，要加强各作业单位的协调和管理，完善事故报告制度，一旦发生事故，及时做好应急救援工作，并按照法定程序上报。